典型医案
- 鼻咽癌医案记录患者姓名:朱** 性别:男 出生日期:1943.6.9 就诊日期: 2022.11.8 初诊 发病节气:春季 主诉:鼻咽癌综合治疗后一年余。 现病史:患者2018.1发现双侧颌下肿块,无红肿热痛,未予重视,未行诊治,2018.2右侧颌下肿块较前明显增大,右耳听力进行性下降,偶有涕血,视力稍下降,遂于20l8-02至北京大学深圳医院就诊,鼻咽镜示顶后壁可见软组织隆起,活检病理示。鼻咽肿物。恶性肿瘤,符合非角化性癌,免疫组化结果(均设立阳性对照)CK5/6、P63(+)。诊断为鼻咽非角化性癌,未行治疗。2021-2-16来我院就诊,MRI影像诊断鼻咽病灶,符合11-162022
- 肾癌典型医案患者姓名:熊** 性别:女 年龄:72 就诊日期: 2022.11.8 主诉:体检发现右肾盂癌1月 现病史:1月前因血尿外院检查见右肾占位,考虑右肾肿瘤并右肾静脉癌栓形成,腹膜后多发淋巴结转移,建议完善脱落细胞学检查,右肾穿刺明确病理。 2022-10-25:患者拒绝穿刺,尿脱落细胞检查病理疑为高级别尿路上皮癌细胞。 建议穿刺活检明确诊断,并寻找治疗靶点。患者拒绝CT影像学检查评估病情。 症状:反复尿血,嘴唇干燥,小腿抽筋,睡醒时口渴,纳可,眠可,大便干。 既往史:无 过敏史:无 舌质:淡紫 舌苔:白 脉:细 辅助检查:无 中医11-142022
- 甲状腺癌典型医案患者姓名:陈** 性别:男 年龄:46 就诊日期:2022.11.8 主诉:甲状腺癌术后1年半余。 现病史:患者2020-12-16于外院行右侧甲状腺切除,术后病理示甲状腺乳头状癌(两灶)。2021-7-7胸腹部CT示无明显异常。2021-12-8行彩超未见明显异常。甲功五项未见明确异常。优甲乐2片,QD。 2022-05-11 胸部CT平扫(套):右侧甲状腺癌术后,对比2022-1-6CT:右肺上叶尖段、后段磨玻璃结节,性质待定,较前相仿,建议随访。右肺及左肺下叶后基底段实性结节,增殖灶可能,较前相仿。 第7胸椎椎体见稍高密度灶,考虑良性病变可11-142022
- 肠癌典型医案记录患者姓名:刘* 性别:男 出生日期:1975.6 就诊日期: 2022.11 初诊 发病节气:秋季 主诉:乙状结肠癌术后化疗后三周余。 现病史:2022年8月因便血1月,肠镜提示乙状结肠肿物,病理示乙状结肠腺癌,2022-8-25腹部CT:乙状结肠肿物,伴数个淋巴结转移。2022-8-27行腹腔镜下乙状结肠根治术,过程顺利。术后分期:pT3N2M0 IIIC期。2022-9,2022-10、2022-11行XELOX方案化疗3程。目前诉胃纳欠佳,偶有腹泻,余无不适。 既往史:既往体健。 过敏史:无 体格检查:全身浅表淋巴结未及肿大,心肺(-),11-092022
- 乳腺癌典型医案患者姓名:房** 性别:女 年龄:53岁 就诊日期: 2022.11.2 初诊 发病节气:秋季 主诉:左乳浸润性导管癌术后10年余。 现病史: 2010患者于中山一院行左乳肿物切除术,术后予 ECF 化疗6程; 2013-4因子宫肌瘤于中山一院行子宫切除术;随后定期复查,2022-6-22中山一院 CT :左肺上叶尖后段结节(大者约7*5mm),不排除早期周围型肺癌,建议随访,余基本同前。2022-6-22中山一院彩超:右侧乳腺增生结节(大者约6*3mm)( BI - RADS 2类),伴左侧腋窝淋巴结,考虑反应性,余无异常。 目前患者自诉皮肤过敏,瘙痒11-082022
- 肺癌典型医案记录患者姓名:谢** 性别:女 年龄:56 就诊日期:2022.11.1 主诉:肺癌术后半年余。 现病史:2021-12-02胸上腹部CT平扫+增强(套): 右上肺前段不规则部分实性磨玻璃样斑片灶,考虑恶性可能。 2021-12-20术后病理:大小为2.5*0.8*0.7cm,(右上肺结节)镜检为肺浸润性腺癌(腺泡状生长型约占80%,乳头状生长约占20%)。组织学分级:中分化肺膜侵犯:PL1淋巴结无转移。 2022-10-2010:38:44 胸部CT平扫+增强(套) 检查诊断:肺癌术后,对比2022-06-29片:右肺上叶、中叶部分术后缺失,术区11-072022
- 肺癌典型医案记录患者姓名:梁** 性别:女 出生日期:1965.7.20 就诊日期: 2022.11.1 复诊 发病节气:冬季 主诉:肺腺癌二次术后3月。 现病史:2016年体检发现右下肺结节7mm,2021年6月30外院 PET-CT 发现右下肺结节约12*9mm,及左下肺结节,可疑肺癌。2021-07-08在我院全麻下行“胸腔镜辅助下右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术”。术后病理右下肺结节镜检为肺中分化腺癌(腺泡状生长为主型),大小为12*0.8*0.Scm癌组织未累及肺膜( PLO ),未见明确脉管内癌栓、气道内播散及神经束侵犯。淋巴结未见癌。术后分期pT1bN0M011-072022
- 乳腺癌典型医案患者姓名:麦** 性别:女 出生日期:1960 就诊日期: 2022.10.25 初诊 发病节气:秋季 主诉:右乳癌术后2年余,内分泌治疗中。 现病史:2020年4月2日行右乳癌改良根治术,免疫组化:ER(90%+),PR(-),Her-2(0),AR(90%+),Ki-67(30%+)。术后行内分泌治疗,现口服依西美坦。 症状:偶有心悸,纳可,眠一般,二便可。 既往史:既往糖尿病。 过敏史:无 体格检查:全身浅表淋巴结未及肿大,心肺(-),腹(-)。舌淡红稍黯,苔薄白,脉弦滑。 辅助检查: 中医诊断:乳岩 证候诊断:肝郁脾虚10-312022