患者姓名：谢**  

性别：女

年龄：56

就诊日期：2022.11.1 

主诉：肺癌术后半年余。

现病史：2021-12-02胸上腹部CT平扫+增强(套): 右上肺前段不规则部分实性磨玻璃样斑片灶，考虑恶性可能。

2021-12-20术后病理:大小为2.5*0.8*0.7cm,(右上肺结节)镜检为肺浸润性腺癌(腺泡状生长型约占80%,乳头状生长约占20%)。组织学分级:中分化肺膜侵犯:PL1淋巴结无转移。

2022-10-2010:38:44 胸部CT平扫+增强(套)

检查诊断:肺癌术后，对比2022-06-29片:右肺上叶、中叶部分术后缺失，术区片条影，考虑局限性肺不张，范围大致同前。 右侧叶间裂少许积液，较前相仿右肺下叶前基底段斑片影，考虑炎症，较前相仿。左肺上叶尖后段、双肺下叶数个磨玻璃影，较前相仿，建议复查。 右肺尖小结节，多考虑增殖灶，大致同前胆囊结石。。

症状：诉服中药颗粒后腹泻。胸闷，胸背部胀痛，胃纳尚可，睡眠欠佳，偶眠浅易醒小便调。

既往史：无。

过敏史：无

体格检查：舌质:淡红 舌苔:薄白 脉:沉弱

辅助检查： 2022-10-2010:38:44 胸部CT平扫+增强(套)

检查诊断:肺癌术后，对比2022-06-29片:右肺上叶、中叶部分术后缺失，术区片条影，考虑局限性肺不张，范围大致同前。 右侧叶间裂少许积液，较前相仿右肺下叶前基底段斑片影，考虑炎症，较前相仿。左肺上叶尖后段、双肺下叶数个磨玻璃影，较前相仿，建议复查。 右肺尖小结节，多考虑增殖灶，大致同前胆囊结石。

中医诊断：肺癌

证候诊断：脾虚痰湿

西医诊断：肺癌

治    法：健脾化痰

处    方：   

防风15g 太子参15g 白术15g 茯苓15g 佛手12g 木香6g(后下) 砂仁8g(后下) 鸡内金20g 开金锁10g 皂角刺15g 广藿香15g 甘草片5g   

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

肺癌术后，以肺气虚为基本病机，同时脾虚为本，因此四君子汤及玉屏风散为基础方。木香砂仁行气开胃，合鸡内金顾护胃气。皂角刺、开金锁解毒抗癌，藿香止泻。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

恶性肿瘤的形成主要是由于正气不足，脏腑功能失调，自身抗癌能力下降，从而导致内外邪毒乘虚而发，结聚于经络、脏腑，不能及时外达，终致机体阴阳失调，气血功能障碍，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚相互胶结，日久形成局部瘤块。机体正气亏虚在肿瘤的发病过程中处于主导地位，其内在关键是阴阳失调。无论内外致癌因子，只有通过机体正气亏虚这一内因才能引起肿瘤的发生，正气虚损是形成肿瘤的内在依据，邪毒结聚是形成肿瘤的外在条件。因此肿瘤的治疗重在扶正，兼顾驱邪。

                                                签 名：

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