患者姓名：黄玉英

性别：女

出生日期：1974.11.6

就诊日期： 2022.12.3

初诊

发病节气：夏季

主诉：右肺鳞癌并纵隔、锁骨上淋巴结转移化疗3程后一年余。

现病史：患者2019年11月2日,因“胸痛10天”在当地县医院就诊,进行胸部CT检查示右肺占位性病变,后就诊于赣州医学院第一附属医院,行纤维支气管镜及肺穿刺检查取病理未成功,为进一步治疗就诊于我院门诊,完善相关检查,彩超:肝脏、胆囊、脾脏,胰腺未见明显占位病变声像。双侧颈部、锁骨上区淋巴结彩超(套)检查诊断: 左侧锁骨上区淋巴结,考虑恶性可能性大。右侧锁骨上区淋巴结,恶性待排。颅脑MR平扫+增强检查诊断:颅脑未见明显占位性病变。全身骨显像:全身骨骼未见明显异常。2019-11-13 超声支气管镜检查:右下气管旁(#4R)可探及一约29.1x26.1mm淋巴结稍低回声,不均质:2019-11-14 检查结果:(右下气管旁#4R淋巴结穿刺)镜下:见异型细胞巢状排列,部分巢内似见角化,形态符合低分化鳞状细胞癌。2019-11-20、2019-12-12予以患者行白蛋白紫杉醇+奈达铂方案化疗2程，2程后疗效评价PD(纵隔及左锁骨上淋巴结较前明显增大),于2020年1月23日至10月26日子GP方案化疗1程。无明显骨髓抑制。诉恶心,烧心感,右侧胸痛,偶咳嗽,咳少量血丝痰,二便正常。

既往史：既往体健。

个人史：无特殊。

月经史：无特殊。

婚育史、家族史：无特殊。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质淡红，舌苔薄白，脉细滑。

辅助检查：无

中医诊断：右肺鳞癌并纵隔、锁骨上淋巴结转移IIIB期cTxN3M0

证候诊断：气血亏虚

西医诊断：右肺鳞癌并纵隔、锁骨上淋巴结转移IIIB期cTxN3M0

治    法：健脾益气，补益肝肾。

处    方：   

熟党参 15g茯苓15g白术15g蒸陈皮6g

法半夏 12g 仙鹤草 30g红芪-10g*2袋

鸡内金 15g麦芽30g枸杞子 15g 两面针 30g

甘草5g

七剂，日一剂，水煎服。

复诊：一周后诉恶心、烧心感、右侧胸痛、咳嗽、咳血丝痰较前好转,二便正常。

心得体会：

    患者为右肺鳞癌并纵隔、锁骨上淋巴结转移化疗后，诉右侧胸痛,偶咳嗽,咳少量血丝痰。考虑为化疗后气血亏虚，气不摄血。予陈夏六君子汤健脾理气，仙鹤草止血，红芪补气，益气摄血，鸡内金、麦芽开胃，枸杞子补益肝肾，两面针理气止痛，甘草调和药性。 

                                  签 名：

                                                             年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

    中医称肺癌为“肺癌”或“肺积”，肺癌是由正气内虚、邪毒外侵引起，导致痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，进而引起肺失宣发与肃降。临床主要表现为咳嗽、咯血、胸痛。化疗后常见气血亏虚，主要治疗原则为健脾益气，能增强骨髓造血功能，增强机体抗病能力，改善整体虚弱状态，调整和提高机体免疫状况，促进和增强机体的网状内皮系统的吞噬功能，增强机体的细胞免疫功能。

                                                        签 名：

                                                         年   月   日