患者姓名：梁**  

性别：女

出生日期：1965.7.20

就诊日期： 2022.11.1

复诊

发病节气：冬季

主诉：肺腺癌二次术后3月。

现病史：2016年体检发现右下肺结节7mm，2021年6月30外院 PET-CT 发现右下肺结节约12*9mm，及左下肺结节，可疑肺癌。2021-07-08在我院全麻下行“胸腔镜辅助下右下肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫术”。术后病理右下肺结节镜检为肺中分化腺癌（腺泡状生长为主型），大小为12*0.8*0.Scm癌组织未累及肺膜（ PLO )，未见明确脉管内癌栓、气道内播散及神经束侵犯。淋巴结未见癌。术后分期pT1bN0M0 ⅠA2期。2021-11-05患者返院复查，患者运动后气促，其他无特殊。2021-11-05我院复查 CT示右下肺癌术后改变，右侧胸腔少量包裹性积液。左肺下叶前内基底段磨玻璃结节，恶性待排，较前相仿，建议密切随诊。

2021-11-26患者返院诉近期出现阴部带状疱疹，疼痛明显，至南方医科大学南方医院抗病毒治疗及对症治疗后好转，其余无特殊。2022-07-08患者返院复查，右下肺癌术后改变，局部未见明确结节肿物。左肺下叶前内基底段磨玻璃结节，较2021-7-2片稍增大，恶性待排。2022-7-28于我院行胸腔镜辅助下左下肺叶切除＋肺门、纵膈淋巴结清扫术。2022-08-01病理检查结果：冰冻后石蜡（左下肺结节）镜下：形态符合微小浸润性腺癌，未见肺膜侵犯，未见气道内播散，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。（第7组淋巴结）3枚，未见癌。（第8组淋巴结）枚，未见癌。（第9组淋巴结）枚，（第9组淋巴结）1枚，未见癌。（第10组淋巴结）1枚，未见癌。（第4组淋巴结）1枚，未见癌。（第12组淋巴结）1枚，未见癌。

（第5组淋巴结）2枚，未见癌。（第6组淋巴结）1枚，未见癌。（支气管残端）未见癌。（左下肺大体）镜下：肺组织中见少量炎症细胞浸润，未见癌。免疫组化：#945204-BD: TTF -1(+), ALK (DSF3)(-), ALK - N (-)。术后分期pT1bN0M0 ⅠA2期。

目前症状：乏力、气短、腹胀、纳差，睡眠不佳，大便干结、小便正常。

既往史：5年前因子宫肌瘤行子宫切除术。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。

辅助检查：2022-8-18我院胸片示：右下肺癌、左下肺叶术后复查，对比2022-7-29片：左侧少量游离气胸，较前减少。中下胸腔纵隔旁少量包裹性液气胸可能。

左侧少量胸腔积液，较前增多。右侧少量胸腔积液可能。右下肺野纵隔旁斑片影，考虑少许纤维增殖灶。右侧膈胸膜稍粘连。

中医诊断：肺癌

证候诊断：肺脾气虚

西医诊断：1.右下肺腺癌术后（pT1bN0M0 ⅠA2期）

2.左下肺腺癌术后（pT1bN0M0 ⅠA2期）

治法：健脾补肺、行气通便

处方：   

      防风15g   太子参15g  白术15 g  茯苓15g

厚朴18 g  火麻仁30g  皂角刺15g 开金锁10g

延胡索18g 合欢皮20g 首乌藤20g  鸡内金15g

麦芽30g   甘草5g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者乏力、气短缓解，胃纳可，大便通畅，睡眠较前改善。

心得体会：

中医认为肺癌是由于正气虚损、阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调等原因导致。扶正祛邪，标本兼治是治疗肺癌的基本原则。

本例患者初诊时分期较较早，毒邪入肺。现患者属于肺癌术后阶段，术后容易耗伤气血。乏力、气短、胃纳不佳，提示肺脾气虚；肺与大肠相表里，肺气失宣，则大便干结。心血不足，无以养心，则睡眠不佳。方中以太子参、白术、茯苓益气健脾；防风发表，祛风，有先安未受邪之意；开金锁、皂角刺化痰散结；厚朴、延胡索、火麻仁行气通便；合欢皮、首乌藤养血安神；鸡内金、麦芽消食开胃。诸药共奏健脾补肺、行气通便之功。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医学对肺癌病机的认识认为，本病主要由于正气虚损、阴阳失调，六淫之邪乘虚入侵，导致肺脏功能失调，肺气积郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。肺癌的临床表现往往表现全身属虚，局部属实，虚实夹杂的证候。虚者多见肺脾肾气虚或气阴两虚;实者多见为肺气郁结、痰瘀蕴肺、痰热阻肺之证。临证时抓住其主要病机，分清标本虚实，灵活运用健脾祛湿、清热化痰、宣肺化痰、祛瘀散结、养阴润肺、益气养阴等治则。

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