患者姓名：谢** 

性别：女

年龄：55

就诊日期： 2022.3.21

主诉：右上肺腺癌术后3月余

现病史：2021-12-02胸上腹部CT平扫十增强(套):右上肺前段不规则部分实性磨玻璃样斑片灶，考虑恶性可能。

2021-12-20术后病理:大小为25*0.8*0.7cm,(右上肺结节)镜检为肺浸润性腺癌(腺泡状生长型约占80%,乳头状生长约占20%)。组织学分级:中分化 肺膜侵犯:PL1 淋巴结无转移。

症状：偶胸闷，胸背部紧胀，咳嗽，少痰，胃纳尚可，睡眠欠佳，偶眠浅易醒，醒后难入睡。大便2-3次/日，质软，偶腹泻，小便调。

既往史：无。

过敏史：无

舌红黯，苔白，裂纹，脉细。

辅助检查：2021-12-20术后病理:大小为25*0.8*0.7cm,(右上肺结节)镜检为肺浸润性腺癌(腺泡状生长型约占80%,乳头状生长约占20%)。组织学分级:中分化 肺膜侵犯:PL1 淋巴结无转移。

中医诊断：肺积

证候诊断：肺脾气虚

西医诊断：肺癌

治    法：补气健脾。

处    方：   

防  风15g     太子参15g     茯  苓15g     白  术15g

紫  菀15g     化橘红  3g     紫苏子10g     鸡内金20g

麦  芽30g     瓜蒌皮15g     藿  香15g     甘  草 5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年5月23日二诊：偶胃痛，服中药后大便偏稀，偶有胸闷，咳嗽，少痰，胃纳可，眠欠佳，小便调。

处方：

太子参15g     茯  苓15g     白  术15g     木  香 6g

砂  仁 8g     佛  手12g     藿  香15g     首乌藤20g

合欢皮20g     六神曲15g     红  芪20g     甘  草 5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年7月4日三诊：左上肢酸痛，偶有胸闷，咳嗽，少痰，胃纳可，眠欠佳，小便调。

处方：

太子参15g     茯  苓15g     白  术15g     木  香 6g

砂  仁 8g     防  风12g     藿  香15g     两面针30g

鸡内金15g     六神曲15g     红  芪20g     甘  草 5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年8月2日四诊：稍有气喘，偶有白痰，左上肢酸痛。偶有胸闷，咳嗽，胃纳可，眠欠佳，小便调。

处方：

苦杏仁15g     紫苏子10g     瓜蒌皮15g     皂角刺15g

开金锁10g     防  风15g     合欢皮20g     首乌藤20g

龙  骨30g     牡  蛎30g     黄  芪15g     甘  草 5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

该患者为肺癌术后，正气虚损，肺脾之气不足，故应以补益肺脾之气为要。四君子汤为补气之首选，同时合用玉屏风散补肺气固肌表。针对咳嗽，可用杏仁降肺气，紫菀、瓜蒌化痰止咳，紫苏子平喘下气。在固本的基础上，需要应用解毒抗癌的中药，如皂角刺、开金锁等。睡眠不佳可用合欢皮、首乌藤安神，龙骨、牡蛎重镇。总之，扶正为本，兼顾驱邪。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肺癌患者常常出现肺气虚，故容易出现咳嗽、咳痰等症状，此时既要宣降肺气，化痰止咳，同时还要顾及肺气虚之本，补益肺气防范外邪。脾胃为后天之本，土为金之母，故补肺不忘补脾。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日