患者姓名：熊** 

性别：女

年龄：72

就诊日期： 2022.11.8

主诉：体检发现右肾盂癌1月

现病史：1月前因血尿外院检查见右肾占位，考虑右肾肿瘤并右肾静脉癌栓形成，腹膜后多发淋巴结转移，建议完善脱落细胞学检查，右肾穿刺明确病理。

2022-10-25:患者拒绝穿刺，尿脱落细胞检查病理疑为高级别尿路上皮癌细胞。

建议穿刺活检明确诊断，并寻找治疗靶点。患者拒绝CT影像学检查评估病情。

症状：反复尿血，嘴唇干燥，小腿抽筋，睡醒时口渴，纳可，眠可，大便干。

既往史：无

过敏史：无

舌质：淡紫  舌苔：白  脉：细

辅助检查：无

中医诊断：肾癌

证候诊断：下焦湿热

西医诊断：肾癌

治    法：清热利湿。

处    方：   

淡竹叶12g     灯心草 3g     仙鹤草30g     白茅根30g

侧柏叶20g     阿胶珠  3g     太子参15g     白  术15g

茯  苓15g     火麻仁30g     蛇舌草30g     甘  草  5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年11月21日二诊：反复尿血，易疲劳，小腹、右上腹不适，嘴唇干燥，小腿抽筋，纳可，眠差，大便较前好转。舌质淡紫有隐瘀，舌苔薄白，脉细滑。

处方：

淡竹叶12g     灯心草 3g     仙鹤草30g     白茅根30g

侧柏叶20g     阿胶珠  3g     太子参15g     白  术15g

茯  苓15g     火麻仁30g     蛇舌草30g     甘  草  5g

藕  节30g     两面针30g     黄  芪15g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2023年1月31日三诊：反复尿血，易疲劳，小腹、右上腹不适，嘴唇干燥，小腿抽筋，纳可，眠差，大便干结。舌质淡暗有隐瘀，舌苔白，脉细滑。

处方：

猪  苓30g     姜厚朴18g     合欢皮20g     白茅根30g

侧柏叶20g     阿胶珠  3g     党  参15g     白  术15g

茯  苓15g     首乌藤20g     炒枣仁20g     甘  草  5g

藕  节30g     陈  皮 6g     黄  芪30g     火麻仁30g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2023年2月14日四诊：尿血停止，易疲劳，头晕，手脚麻木，纳可，眠差，大便2-3日一行。舌质淡暗有隐瘀，舌苔白，脉细滑。

处方：

猪  苓30g     灯芯草 3g     龙  骨30g     白茅根30g

侧柏叶20g     阿胶珠  3g     党  参15g     白  术15g

茯  苓15g     牡  蛎30g     鸡内金20g     甘  草  5g

藕  节30g     黄  芪30g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

本病属于中医尿血、腰痛、肾积等范畴，本病病位在肾，尿血、腰痛为主症，肾虚是发病的关键所在，而又与脾、肝关系密切。病因多为年老肾气衰弱，水湿不化，湿浊内生，蕴阻成毒，日久渐积，滞留于肾之经络，继而成癌。本病的主要病机为内有肾虚毒蕴，肝肾阴虚，气血双亏；外有湿热蕴困，邪凝毒聚日久成积所致。其症分虚实,实证是以六淫损及肾脏，以尿血、腰痛为主症,为心火移热小肠,或湿热下注膀胱所致;虚证是以肾气不足，不能统摄气血。

该患者治疗中以淡竹叶、灯芯草清热利湿通淋，阿胶、藕节、侧柏叶、仙鹤草止血，同时不忘以四君子汤、黄芪顾护正气，驱邪不伤正，扶正不助邪。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肾癌病位在肾，尿血、腰痛为主症，肾虚是发病的关键所在，而又与脾、肝关系密切，本病的主要病机为内有肾虚毒蕴，肝肾阴虚，气血双亏；外有湿热蕴困，邪凝毒聚日久成积所致。治疗以扶正攻邪为主，兼顾他腑他脏，始终注重保护正气，攻伐不宜太过，以免伤正。对于患者病机进行适当的用药，正气虚弱时不可强攻，要缓缓而行，随着身体状况的改善，正气的恢复，适当地增加祛邪的药物进行治疗。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日