患者姓名： 向xx

性别： 男

出生日期：8岁

就诊日期：2020.6.30

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：左肾肉瘤术后10月，化放疗后1月。

现病史：患者于2019年8月25日因“发现左侧肾精索静脉曲张”到当地医院检查发现左肾肿块（10x8.5x9.1cm）。2019年8月30日外院行左肾肿瘤根治性手术切除，术后病理：肾透明细胞肉瘤，肿瘤侵犯肾实质及肾窦受累，肾盂肾门输尿管（-），肾门淋巴结送检未见转移（0/2）。肿瘤标本基因测序检测到RCOR突变。符合肾透明细胞肉瘤。外院术前2019年8月29日PET/CT未见转移。颅脑MR(-).2019年9月开始行术后辅助化疗+局部放疗。现已化疗第12疗程。末次化疗时间：2020年5月25日。2020年6月28日行PET/CT未见复发及转移征象。现症见：未诉不适，胃纳、二便可，舌淡红，苔薄白，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：未发现。

体格检查：全身未扪及肿大淋巴结，心肺听诊正常，腹平软，腰背部见手术伤口，伤口愈合佳。无压痛及反跳痛，肝脾触诊欠满意，腹水征阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：见上。

中医诊断：癥瘕

证候诊断： 脾肾亏虚，气血两虚

西医诊断： 肾透明细胞肉瘤综合治疗后

治    法： 健脾补肾，益气养血

处    方： 党参10 茯苓10白术10 炙甘草5

红芪10鸡内金10麦芽15 大枣15

枸杞子10山药15骨碎补15 黄精8

                      30付，日1付，水煎服

复诊：未诉不适，舌脉同前。

心得体会： 本例为肉瘤术后化疗后病人，嘱中医“癥瘕”的范畴。患儿手术+多程化疗后，导致脾肾亏虚，气血两虚。中医治以健脾补肾、益气养血为法。方中以四君子加红芪、山药、大枣益气健脾养血；骨碎补、黄精、枸杞子补肾阳、滋肾阴； 鸡内金、麦芽运脾消食；甘草调和诸药。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     中医认为，化疗药物为“外来毒邪”,易损于肾,故化疗后患者不仅表现为气血两虚,绝大多数兼有肾虚(肾阳虚)。化疗引起的骨髓抑制，主要以脾肾亏虚为病理基础,气血两虚为外在表现。“脾为后天之本，气血生化之源”，“肾为先天之本, 阴阳之根”。化疗后中医治疗，故以健脾补肾，益气养血为治法，不仅能促进患者的机能恢复、改善生活质量，而且还能增强体质，预防肿瘤复发转移。

                                        签 名：

                             年   月   日