患者姓名：谭**

性别：女

出生日期：1969.8.12

就诊日期： 2023.4.3

初诊

发病节气：夏季

主诉：胃低分化腺癌全身多处转移化疗后3天。

现病史：患者因“反复上腹隐痛不适半年余”于2022-12-3在当地医院行胃镜示:胃底ca?活检提示:胃底低分化腺癌。2022-12-5当地医院腹部增强CT示:胃体小弯侧胃壁不规则增厚,考虑ca,并周围及腹膜后多发淋巴结肿大。外院胃镜病理经我院会诊示:(胃底)镜检为中至低分化腺癌,Lauren 分型:混合型。本院免疫组化:Her-2(2+)(H224993),行FISH 检测示:HER2基因扩增阴性(1805185316-1).患者符合我院一项评估JS001治疗晚期胃腺癌、食管鳞癌、鼻咽癌和头颈部鳞癌的多中心、开放Ib/II期临床研究,2023-1-2,至2023-3-30行JS001+XELOX方案治疗6程,2程后SD,4程后PR。六程后复查CT考虑病情进展(双肺、双侧胸膜多发结节,大者位于右肺尖,大小约11mmX9mm,可见强化,考虑转移瘤可能性大。双锁上区、右上气管旁、血管前间隙、双下气管旁、主肺动脉窗、隆突下、双肺门、右下肺支气管旁多发肿大淋巴结,大者约25mmX18mm,不均匀强化,转移可能性大。胸骨并左缘、胸10椎体下缘、胸11椎体腹侧、腰1椎体、腰4椎体上缘骨质破坏,考虑转移瘤可能性大。随后未用药治疗。目前诉右膝疼痛,偶干咳,背痛,余无不适。

既往史：既往体健。

个人史：无特殊。

月经史：无特殊。

婚育史、家族史：无特殊。

过敏史：未发现

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）；舌质淡红舌苔薄白，脉细滑。

辅助检查：无

中医诊断：胃低分化腺癌全身多处转移化疗后TxN3M1 IV期

证候诊断：脾气亏虚，瘀毒内结。

西医诊断：胃低分化腺癌全身多处转移化疗后TxN3MI IV期

治    法：健脾益气，祛瘀散结

处    方：   

熟党参30g茯苓15g白术15g黄芪30g

鸡内金15g麦芽30g红豆杉-3g*12袋 枸杞子 15g

皂角刺15g三七粉 3g(后下) 大枣30g两面针 30g

甘草5g

十四剂，日一剂，水煎服。

复诊：两周后患者右膝疼痛、干咳、背痛较前缓解。

心得体会：

  胃癌患者脾胃虚弱 ，化疗药物可刺激胃肠黏膜 ，使脾胃更虚，治宜益气健脾化积。方中白术能益气健脾，“正气存内 ，邪不可干” ，可减少肿瘤细胞增殖发挥功效 ；黄芪可调节免疫、诱导瘤细胞凋亡、恢复造血功能 ；党参可补中益气、健脾益肺 ，可增强免疫力 、增强造血 ，有研究发现党参多糖对肿瘤活性可产生直接抑制作用；白术、黄芪、党参能增加巨噬细胞数，增强单核吞噬作用。红豆杉、皂角刺对癌细胞有抑制、杀灭作用 ，鸡内金、麦芽开胃，枸杞子补益肝肾，三七粉活血化瘀，大枣补血，两面针理气止痛。全方共奏补气健脾、化瘀之功 ，扶正驱邪兼顾 ，具有驱邪不伤正 ，扶正不留邪之义。                                

 签 名：

                                                             年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

   中医认为胃为五脏六腑之海 ，人体赖胃生化气血 ，濡养脏腑功能 。胃主受纳 ，以通为用 ，以降为和。胃与脾相表里 ，胃癌的发病与脾虚紧密相连。 脾病其势下趋 ，因脾气宜升 ；胃病其势上逆 ，因胃气宜降。 病在脾者 ，腹胀不适 ；病在胃者 ， 脘胀不适 。 中医治疗胃癌遵循整体观念 ，认为胃癌的 基本病机是脾胃虚弱、瘀滞内积 ， 《景岳全书》曰 ： “治反 胃之法 ，必宜以扶助正气 ，健脾养胃为主” ，胃癌是正虚 邪实 ，治宜益气健脾、化瘀消积 ，扶正与祛邪结合 ，调整 机体平衡 ，延长寿命。

                                                           签 名：

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