患者姓名：邱** 

性别：女

出生日期：1967.6.29

就诊日期： 2023.4.3

初诊

发病节气：春季

主诉：胃癌术后10天。

现病史：患者于3月余前行在深圳市人民医院体检，2022-12-09查电子胃镜、肠镜检查，结果示"胃窦溃疡（活动期），胃多发息肉（已钳除），慢性浅表性胃炎；肠多发息肉（已钳除）"，其后2022-12-14病理结果示"（胃底息肉）胃底腺息肉，活动性（2+), HP (+);（胃窦溃疡）小活检标本，见异型细胞，建议病理科加做免疫组化进一步评价；（降结肠、乙状结肠、直肠息肉）增生性息肉"。至2023-03-08患者完善免疫组化检查，补充报告：（胃窦溃疡）小活检标本，腺癌，低分化，部分呈印戒细胞癌改变。IHC:CK(+), E-cadherin (+), Ki -67(40%+),P53(30%+)；为求系统诊治，至我院住院治疗，于2023-3-23行腹腔镜胃大部分切除伴胃空肠吻合术＋空肠空肠吻合术＋胃周围淋巴结清扫术，过程顺利，术后病理检查结果：【标本信息】（标本类型）:远端胃切除标本。（肿瘤个数）:1个。（肿瘤大小）:1cmx1cmx0.5cm。【诊断信息】( WHO 组织学分型）：管状腺癌； ICD - O 编码：8211/3；低分化；占比：60%。低黏附性癌；低分化；占比：40%。( Lauren 分型）：混合型。（组织学分级）：低分化（G3)。（浸润深度）：肿瘤侵及黏膜下层（T1b)。（脉管内癌栓）：可见。（神经束侵犯）：未见。【其他】（周围胃黏膜）：中度慢性萎缩性胃炎。（网膜组织）：未见癌。【淋巴结】4（第1组淋巴结）10枚，未见癌。5（第3组淋巴结）脂肪组织。6（第4组淋巴结）2枚，2/2见腺癌转移。7（第5组淋巴结）脂肪组织。8（第7组淋巴结）3枚，1/3见腺癌转移。9（第6组淋巴结）8枚，1/8见腺癌转移。10（第8组淋巴结）2枚，未见癌。11（第9组淋巴结）5枚，1/5见腺癌转移。12（第11p组淋巴结）1枚，未见癌。

13（第12a组淋巴结）3枚，1/3见腺癌转移。转移个数／总个数：6/34，见腺癌转移。【远处转移】未知（ Mx )。【其他送检组织】2（近切缘）未见癌。3（远切缘）未见癌。【免疫组化】976879-1 A :HER2-G(0)，MSH2(+)，MSH6(+),MLH1(+),PMS2(+), CK (AE1/AE3)(+).【976879-1A: EBERs (-)。【MMR状态】pMMR 。【AJCC第八版病理分期：胃癌】pT1bN2Mx。

目前诉乏力，手术伤口疼痛，腹胀，胃纳不佳，睡眠可，大小便正常。

既往史：既往有肾癌病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：心肺（-），腹（-）。舌质淡红，苔薄白，脉细。

辅助检查：

2023-3-16我院颈胸上下腹盆腔CT：胃窦部胃壁局部不均匀增厚，符合胃癌改变。

右肾癌术后改变，切缘旁肾组织斑片影，考虑术后改变，未见明确肿瘤复发征象；邻近肾后筋膜局部稍增厚，考虑术后改变。右下腹膜外间隙团片灶，术后改变？脂肪瘤？建议随诊。和脂肪肝。右肾囊肿；双肾结石。左侧肾上腺小结节，腺瘤与脂肪瘤鉴别。

中医诊断：胃癌

证候诊断：脾胃亏虚，气机阻滞

西医诊断：1．胃窦腺癌术后（T1bN2M0 ⅡA期）

2．右肾透明细胞癌术后

3．子宫肌瘤

治    法：益气健脾，行气止痛。

处    方：   

太子参15 g  白术15 g   茯苓15 g   红芪20g

佛手15g    厚朴15 g   延胡索18 g 两面针30 g

枸杞子15   鸡内金15 g 麦芽30g    甘草片5 g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

中医认为胃癌病位在胃,但与肝、脾、肾等脏关系密切，因三脏之经脉均循行于胃。胃与脾相表里，脾为胃行其津液，若脾失健运则酿湿生痰，阻于胃腑；胃气以降为顺，以通为用，其和降有赖于肝气之条达，肝失条达则胃失和降，气机郁滞，进而可以发展为气滞血瘀，日久形成积块；中焦脾胃有赖肾之元阴、元阳的濡养、温煦，若肾阴不足,失于濡养，胃阴不足，胃失濡润可发为胃癌，或肾阳不足，脾胃失于温煦，虚寒内生，阳气不足无以化气行水，则气滞、痰阻、瘀血变证丛生。目前病人处于手术后治疗阶段。患者诉乏力，胃纳不佳，舌淡红，苔薄白属于脾气亏虚之证；伤口疼痛，腹胀，提示气机阻滞。治疗上可用四君子汤为基础方，加用行气通络止痛，旨在恢复脾胃功能，而改善患者术后的症状，提高生活质量，延长生存期。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。胃癌的发病原因甚为复杂，一般认为与饮食不节，情志不遂，脾胃受损或先天禀赋不足，后天失于调养，邪毒乘虚而人等有关。治疗中应分阶段论治。手术后健脾和胃、益气养血为主，选方四君子、八珍汤加减，化疗中以健脾和胃为药，选方四君子汤、六君子汤加减。另外，还可以随证加减，如患者伤口疼痛，可予延胡索、两面针行气活血止痛，大便秘结，可用火麻仁、郁李仁润肠通便；腹胀，可予陈皮、厚朴、佛少理气健脾，便溏，可予藿香化湿醒脾；睡眠欠佳，可予酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神；如伴有气虚证候者，加党参、太子参、黄芪等；血虚者，加当归、熟地⻩、白芍等。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日