患者姓名：何*  

性别：女

年龄：78岁

就诊日期： 2023.04.14 

复诊

发病节气：清明

主诉：食管内分泌肿瘤第1程化疗后2周。

现病史：患者因吞咽不畅，进食哽咽感，至当地医院就诊，2023年2月23日查增强CT示“食管癌伴纵膈淋巴结转移；双肺实性结节，考虑增殖灶或淋巴结；肝多发转移瘤”；后完善胃镜检查，病理及免疫组化检查提示“小细胞神经内分泌癌”；完善2023年3月21日 PET/CT 示“胸中下段食管病灶代谢活跃，考虑食管癌；左侧锁骨上区及纵膈多发肿大淋巴结代谢活跃，肝脏多发稍低密度结节代谢活跃，全身多发骨病灶代谢活跃”；于2023年3月27日行第1程EP+纳武利尤单抗治疗，现为求第2程化疗入院。

既往史：既往高血压3级病史10余年，糖尿病病史10余年。

症状:自觉易疲倦，乏力，睡眠可，轻度吞咽不畅，进食哽咽感，纳欠佳，小便量可，大便通畅。

舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。

过敏史：无。

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡，苔白，脉沉细。

辅助检查：2023年2月23日查增强CT示“食管癌伴纵膈淋巴结转移；双肺实性结节，考虑增殖灶或淋巴结；肝多发转移瘤”；后完善胃镜检查，病理及免疫组化检查提示“小细胞神经内分泌癌”；2023年3月21日 PET/CT 示“胸中下段食管病灶代谢活跃，考虑食管癌；左侧锁骨上区及纵膈多发肿大淋巴结代谢活跃，肝脏多发稍低密度结节代谢活跃，全身多发骨病灶代谢活跃”；

中医诊断：食管癌

证候诊断：脾虚湿困夹气血亏虚

西医诊断：1.食管神经内分泌癌伴左侧锁骨上区及纵膈淋巴结、肝、骨多发转移（T2N3M1  IV期）2.高血压病3级（中危组）3.2型糖尿病

治    法：健脾益气养血，理气化痰为主。

处    方：   

太子参15 g茯苓15g 白术 15 g 陈皮6g

干姜6g 鸡内金20g 麦芽30 g红芪20 g

枸杞子15 g骨碎补30g 大枣30 g甘草片5 g

日1剂，水煎至400ml，早晚分服。

心得体会：

中医学认为，正气不足实为各种肿瘤疾病发生的内在基础及根本病因，简单可概述为“先天不足，脏腑本虚”，正如《诸病源候论》中所载：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”又如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此，食管癌为本虚标实之证，本虚为正气不足，标实则为气滞、痰结、热毒、血瘀、湿聚等。患者主要表现为吞咽不畅，哽咽感，考虑为年老体虚，脾肾亏虚，脾失健运，则胃纳不佳，痰湿内停，淤久则成癌肿；结合相关检查结果考虑病情已比较晚期，治疗予以化疗为主，此时患者正气已或即将大伤，加之化疗药物本属攻伐之品，极易耗气伤正，故宜选用扶正固本之品以培补元气，忌过用“攻邪”峻剂。患者入院为化疗后，则夹脾胃不和、气血亏虚，故治疗以四君子汤为主方，佐以健脾开胃，补气养血之剂；方中以太子参、茯苓、白术、甘草健脾益气基础剂，陈皮理气健脾、燥湿祛痰；干姜温中散寒，对于化疗后胃肠道反应，恶心呕吐由一定效果；辅以麦芽、鸡内金健胃消食导滞，改善化疗后胃纳；佐以红芪、大枣、枸杞子、骨碎补益气养血，补肾填精益髓，对于化疗后的骨髓抑制由针对性治疗。诸药共奏良效。

                                               签  名：

                                                 年     月     日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                               签 名：

                                               年   月  日