患者姓名：谢**

性别： 男

年龄：71岁

就诊日期：2022.6.12

初诊（√）、复诊

发病节气：夏季

主诉：胸下段食管鳞癌术后半年。

现病史：病史如前，现纳差、乏力，剑突下疼痛不适，排便困难。余睡眠一般，小便基本正常。

既往史：既往体健。

过敏史：未发现。

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未及异常。舌淡红，苔薄白,脉滑。

辅助检查：见上。

中医诊断：噎膈、关格

证候诊断：脾肾虚，气机不畅

西医诊断：食管癌

治    法：健脾补气、滋补肝肾

处  方：太子参15  白术15  茯苓15  盐蛇15

                  黄芪30 内金15  麦芽39  枸杞 15

                  火麻仁30  枳实15  厚朴18  甘草5

复诊：服上方后患者排便较前好转，胃纳好转。 

心得体会：老年患者，本就脾肾虚弱，加之食道癌术后，对机体损伤更甚，治疗上以四君子汤+黄芪健脾补气，鸡内金、麦芽和胃消滞，枸杞子滋补肝肾，火麻仁、枳实、厚朴行气润肠通便，盐蛇为治疗食道肿瘤的辨病用药。

                                 签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

      食管癌属于中医“噎膈”范畴，初起着多以气结为主，治疗拟解郁润燥，中期痰瘀交阻，拟消结化痰为主，后期津枯血少，拟扶养脾胃气阴为主，而少用祛瘀破结之品。

                                       签 名：

                             年   月   日