患者姓名：何XX

性别： 男

出生日期：68岁

就诊日期： 2021.2.20

初诊√、复诊

发病节气：雨水

主诉：外院确诊食管癌2月。

现病史：患者因“吞咽困难3月”当地医院检查，胸部CT示：食管中段可见管壁增厚，最厚处约18cm，管腔狭窄，狭窄段以上食管腔扩张积液，纵隔可见多发淋巴结钙化，最大者2.3x0.9cm。考虑食管癌。活检病理：食管中分化鳞状细胞癌，胃窦HP(+).当地口服中药治疗2月。现症见：吞咽困难，舌质淡暗，舌苔白，脉细滑。

既往史：有“中风”病史，口服华法林中。

过敏史：未发现。

体格检查：无特殊。

辅助检查：无

中医诊断：噎嗝

证候诊断： 脾胃气虚、痰瘀互结

西医诊断：食管中分化鳞状细胞癌

治    法： 健脾益气、化痰解毒散结

处    方：太子参15 白术15 茯苓15 甘草5

          守宫15  生半夏60 蒲公英15 红豆杉6

          内金15 麦芽30 皂角刺15 枸杞子15

                              7付，日1剂，水煎服

复诊：无

心得体会： 本例食管癌初治病人，属中医“噎嗝”范畴，证属脾胃气虚、痰瘀互结型。本病缘于内伤七情，或过食肥甘厚味，致生痰化瘀，日久致脾胃气虚，痰瘀互结于食道成积，表现为吞咽困难，甚则饮水难下，食入即吐。本病病位在食管，而归属于胃，属本虚标实。治则以健脾益气、化痰解毒散结为主。脾为气血生化之源、乃后天之本，方中以“四君子汤”健脾益气，攻专补脾胃；守宫，又名壁虎，咸寒有小毒，散结止痛、祛风定惊，大剂量生半夏化痰散结，二者均为治疗食管肿瘤要药；红豆杉，为化疗药紫杉醇的原材料，有明确的抗肿瘤活性，，常用于肺癌、消化道肿瘤；皂角刺、蒲公英解毒散结；内金、麦芽消食运脾；枸杞子补肾滋阴。由于患者要求纯中药治疗，全方在扶正固本的基础上，加用大量抗肿瘤的药物，达到祛邪而不伤正、标本兼治之功效。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

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