患者姓名：曹xx

性别： 男

出生日期：50岁

就诊日期：2020.05.26

初诊（√）、复诊

发病节气：小满

主诉：食管癌根治术后1年余。

现病史：患者于2018-10起无明显诱因下出现进食后哽噎不适，于当地医院行胃镜检查示：胸中段食管癌。活检病理示：鳞状细胞癌。建议先予行新辅助放化疗，遂于中山大学附属第一医院行放疗IMRT设计：食管肿瘤及转移淋巴结照射44Gy/20F,放疗期间予行DOC+DDP单周方案化疗4程，疗程顺利，2019-02-01结束放化疗。放化疗结束后复查胃镜提示食管肿物较前明显缩小。2019-03-18行“腔镜下经右胸、上腹、左颈三切口部分食管切除+胃食管左颈吻合术”，术后定期复查，未见明确肿物。现求中医药治疗就诊。症见：咳嗽，少量痰，黄色粘痰，睡眠差，二便可，舌淡暗，苔白，脉细滑。

既往史：近1年反复“肠梗阻”，2020-06当地医院行“肠粘连解除术”。

过敏史：未发现。

体格检查：全身未扪及肿大淋巴结，心肺听诊正常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾触诊欠满意，腹水征阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：见上。

中医诊断：噎嗝

证候诊断：脾虚气滞痰结

西医诊断：胸中段食管鳞癌（ypT1bN0M0，I期）

治    法：健脾理气，化痰散结

处    方：太子参15茯苓15白术15甘草5

陈皮6壁虎15紫苑15化橘红3

鸡内金15麦芽30酸枣仁20厚朴18

               30付，日1付，水煎服

复诊：咳嗽减轻，睡眠较前改善，余症同。

心得体会：本例为食管癌术后放化疗后病人，属中医“噎嗝”的范畴。本病属本虚标实之证，以脾气亏虚为本，气滞、痰阻为标。中医治以健脾理气，化痰散结为法。方中以四君子汤健脾益气；陈皮、厚朴、化橘红、紫苑理气化痰；壁虎解毒化痰散结；鸡内金、麦芽运脾消食；酸枣仁养心安神；甘草调和诸药。全方标本兼治、攻补兼施。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医认为，食管癌病位在食管，属胃气所主，病变脏腑归属于胃，又与肝、脾、肾三脏密切相关。病因以内虚为本，为脾胃气虚、七情所伤及饮食损伤脾胃所致。气血津液运行受阻，气滞、痰阴、血瘀阻滞于食管，使食管狭窄，发为本病。本病为本虚标实之证，治疗应当以扶正祛邪、标本兼治为原则。

                                        签 名：

                             年   月   日