患者姓名： 刘xx

性别： 女

出生日期：65岁

就诊日期：2020.4.13

初诊、复诊（√）

发病节气： 清明

主诉： 诊断为食管癌2-月。

现病史： 患者于2020.2.4当地医院行胃镜示：距门齿约30-31cm后壁见结节样肿物，表面充血糜烂，予活检2块。距门齿约33-37cm见隆起型肿物，累及2/3周，表面充血肿胀糜烂，予活检2块，结论：多源性食管癌，胃体黏膜下隆起性质待定，腹腔淋巴结压迫的可能，慢性非萎缩性胃炎。CT示：符合胸下段食管癌，右侧上气管旁、左锁骨上、贲门右旁、胃左动脉旁淋巴结转移。病理活检示：2020.2.12补充报告：形态符合低分化癌，结合免疫组化及特殊染色结果，符合低分化鳞癌。免疫组化：CK(AE1/AE3)（+），CK5/6(+),P40(+),Ki67(85%+),Syn(-),CgA(-),特殊染色结果：AB(-),NSE18.99ng/ml。患者未行放化疗。现症见：右胸疼痛，背部麻木，口干，吞咽困难，半流质饮食，干咳，睡眠改善，大便2-3次/日，舌淡红苔白腻脉细滑。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 噎嗝

证候诊断： 脾虚湿盛，痰瘀毒聚

西医诊断： 食管中下段低分化鳞癌

治    法： 健脾化湿，解毒化痰

处    方： 太子参15 白术15 茯苓15  甘草5

           守宫15 生半夏60 皂角刺15 三七粉3^（冲服）

           两面针30 喜树果3 佩兰15 炒白扁豆30

           鸡内金15 麦芽30

                     28付，日1付，水煎服

复诊：右胸疼痛较前缓解，睡眠改善，余症同。

心得体会： 本例为食管癌初治病人，属中医“噎嗝”的范畴。中医病性属本虚标属之证，本虚以脾气亏虚为主，脾虚运化失权，湿走肠道故便溏；瘀毒阻络、气滞不行，不通则痛，故表现为胸痛、麻木；痰毒互结，久则成瘤结聚食管故吞咽困难、干咳；热毒伤津故口干；舌淡红苔白腻脉细滑为脾虚夹痰毒之象。中医辨证为脾虚湿盛、痰毒结聚，中医治疗以健脾化湿，解毒化痰为法。方中以四君子汤为基础方健脾益气；加炒扁豆、佩兰健脾化湿止泻；加守宫、生半夏、皂角刺、三七粉、两面针解毒化痰、祛瘀散结止痛，以抗癌控瘤；鸡内金、麦芽运脾消食；甘草调和诸药。全方扶正祛邪、标本兼治。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     “脾为后天之本，气血生化之源”，“得一份胃气便得一份生机”能重视脾胃就能在肿瘤治疗中掌握先机，而对于消化道肿瘤而言，健脾培中更显得尤为重要。本例食管癌初治病人，为抗癌控瘤，本方选用多味抗癌中药集祛瘀、化痰、解毒散结于一方，针对癌瘤病机多靶点、全方位攻邪，祛邪不忘扶正，在扶正的基础上祛邪，做到标本兼治、攻补兼施、祛邪不伤正。

                                         签 名：

                                 年   月   日