患者姓名：崔**

性别：男

出生日期：1967.6

就诊日期： 2023.6.6

复诊

发病节气：夏季

主诉：食管鳞癌

现病史：患者2022年7月出现吞咽梗阻感，胸骨后疼痛，时有加重，口吐白色黏痰，晨起甚。遂前往当地医院消化科行电子胃镜检查，发现食管中段占位，病变长度约6cm，病理结果提示鳞癌。后于某肿瘤医院行手术及化疗。2023年3月复查颈胸部提示吻合口处局部复发。患者不愿接受进一步西医治疗，遂前来我院门诊就诊。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，脉细。

辅助检查：暂无

中医诊断：食管鳞癌

 辨证分型：脾肾亏虚，痰瘀内阻

症状：吞咽梗阻感明显，食入即吐，恶心，口干口苦，间断口吐白色黏涎，乏力明显，胸背部有疼痛，语声低微，消瘦，小便可，大便无特殊。

舌质：淡胖 舌苔:微腻 脉:细

西医诊断：食管鳞癌

治    法：健脾补肾，化痰祛瘀。

处    方：    

生黄芪15g 炒白术15g 太子参15g红景天12g 天 冬15g 麦 冬15g郁 金10g 威灵仙15g 莪 术15g鸡血藤15g

煎服法：14剂，水煎，分2次服，每日1剂。

二诊：患者诉仍感乏力，胸背部疼痛减轻，黏涎较前有所减少,吞咽时仍有梗阻感,偶有呕吐，舌淡胖,苔白润，脉弱。上方加大生黄芪用量至30g，加姜半夏9g、旋覆花12g、代赭石15g。

后随证加减，正气逐渐恢复，又加入胆南星、蒲公英、急性子等祛痰散结、解毒消肿之品。4个疗程后患者乏力、疼痛、口吐黏涎症状明显减轻，体重增加2.5kg。距初诊3个月后复查颈胸部提示食管中段壁全周性增厚，局部可见复发灶，部分病灶较前略有减小，未见其他转移灶。建议患者每3个月复查一次颈胸部CT，结果提示复发灶有缩小趋势。

心得体会：

患者就诊时术后局部病灶复发，由于长期吞咽梗阻感、食入即吐，已多日未进食，故患者乏力明显、语声低微，原因在于脾胃损伤，不能纳食，水谷精微不能濡养身体；患者属老年，肾精渐衰，先天之本及后天之本俱虚，导致气血生化乏源。

食管癌食入即吐的根本原因在于痰瘀阻滞，互结成块，阻隔食物通过，故吐出，而另一方面因食管癌与胃气所系，胃气本主降，现因机体平衡失调，而至胃气不降反升，故出现食入即吐的症状。肾阳亏虚，脾胃运化功能减低，导致水湿不化，聚而生痰，痰随上逆胃气一同而出，故见口吐黏涎。故辨证为脾肾两虚、痰瘀内阻。

在治疗方面以补肾健脾，以生黄芪、太子参、白术健运脾气，滋养肺胃阴，同时可益气祛湿；山药健脾益肾；天冬、麦冬养阴润燥，补肺肾阴；枸杞子、女贞子、墨旱莲滋补肝肾；旋覆花、代赭石降逆胃气；红景天、莪术活血化瘀，补气健脾；郁金、威灵仙行气止痛；加入藤梨根、半枝莲清热解毒，抗肿瘤；结合患者体质较弱的情况，用姜半夏、陈皮等化痰散结药物，但并未使用攻伐之品。后续治疗中，患者正气逐渐恢复，故逐渐加入胆南星、蒲公英、急性子等祛痰瘀散结之品，以消除局部瘤灶。痰瘀阻滞，妨碍气血、津液正常代谢，不能下润于肠道，如造成大便燥结的后果，可加生白术、肉苁蓉、柏子仁以润燥通便。同时，在治疗晚期食管癌方面，注重“急则治其标，缓者治其本”的原则，在补虚祛瘤基础上，加以旋覆花、代赭石、浙贝母、海螵蛸等降逆止呕、制酸之品以改善症状。可以看出晚期食管癌患者通过系统中医药调理过后，生存质量有所提高，存活时间延长。                                                       签名：                                                                                                                                                     

                                                    年    月     日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

   本案例可以看出，晚期食管癌患者以脾肾亏虚为本，夹有痰瘀内阻， 故在治疗上用以补益脾肾、化痰祛瘀法可取得较好的疗效。本案例通过中医药内治法祛除局部瘤灶，并防止肿瘤灶进一步恶化及转移导致的一系列症状，从而起到提高患者生存质量，延长生存时间。

                                                 签 名：

                                                   年     月     日