患者姓名：唐**

性别：女

出生日期：1958.6.7

就诊日期： 2023.2.3

初诊

发病节气：夏季

主诉：右乳腺癌综合治疗中,明日放疗结束。

现病史：2022-8发现右乳肿块,深圳市人民医院超声示:右乳低回声结节2.9X1.6cm,考虑乳腺癌。右腋窝多发肿大淋巴结,疑转移。2018-03-19我院予行右乳肿物穿刺活检见可疑癌,2022-8-30我院行右乳癌改良根治术。术后病理:右乳肿物送检肿物两块,大小分别为2.5*1.8*1cm及2*1.5*0.6cm,右乳大体送检乳腺组织大小为21*15*3.5cm,皮肤面积为12*8cm,乳头大小为1*1*0.8,乳头无凹陷,距乳头25cm处见一手术切口,长为4cm,切口下方见一手术残腔,大小为5*4*1cm,残腔周围可见一肿物大小为2.1*1.5*1.5cm,镜检为浸润性导管癌II级,可见脉管内癌栓,未见明确神经束侵犯:乳头、皮肤及基底切缘均未见癌。2(右腋下组)12枚,7/12见腺癌浸润。3(右腋中组)2枚,1/2见腺癌浸润。4(腋上组淋巴结)4枚,2/4见腺癌浸润。

5(叶静脉上方淋巴结)2枚,未见癌。免疫组化:ER(-),PR(-),HER2(3+),AR(80%+),Ki-67(10%+),CK5/6(-),p53(-),P120(膜+),E-Cadherin(+),TOP-IIa(5%+),EGFR(部分+),VEGF(+).术后EC-TH化疗8程,予赫赛汀维持治疗,现放疗中,明日放疗结束。目前诉睡眠欠佳,乏力,余无不适。

既往史：“高血压”病史5年,服用“络活喜”,血压控制可.“甲状腺腺瘤”手术史

个人史：无特殊。

月经史：无特殊。

婚育史、家族史：无特殊。

过敏史：未发现

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-），舌质淡红舌苔薄白，脉细。

辅助检查：无

中医诊断：右乳浸润性导管癌综合治疗后pT2N3M0 IIIC期 HER2(3+)

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：右乳浸润性导管癌综合治疗后pT2N3M0 IIIC期HER2(3+)

治    法：疏肝健脾，益气安神

处    方：   

柴胡15g白芍15g太子参 15g茯苓15g

白术15g红芪-10g*2袋 枸杞子15g炒酸枣仁 20g

龙骨30g牡蛎30g首乌藤 20g合欢皮20g

甘草5g

七剂，日一剂，水煎服。

复诊：一周后复诊睡眠改善，无诉不适。

心得体会：

   乳腺癌术后患者元气大伤，气血亏虚，加之化疗的毒副反应，极易导致情绪抑郁或焦虑等肝郁气滞的症候群，影响乳腺癌的术后康复和患者的生活质量。因此，本病治疗当以肝脾论治，可通过益气健脾、疏肝解郁、化痰消结达到标本兼治的目的。用柴胡疏肝散疏肝健脾，红芪补气，枸杞子补益肝肾，炒酸枣仁、龙骨、牡蛎、首乌藤、合欢皮安神。诸药合用，共奏疏肝健脾，益气安神之功效。 

                                  签 名：

                                                             年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

   乳腺癌在中医领域属于“乳 岩”、“石痈”范畴，患者患发该病主要 与情志不畅、肝主疏泄有关，因此，治疗该疾病多以疏肝理气、调志解郁为主。柴胡疏肝散内含柴胡、枳壳、云 芝、陈皮、香附、川芎、白英、芍药、甘 草、白花蛇舌草等，其中，柴胡为方中主 药，作用为疏肝解郁，具有很好的顺肝性； 川芎则活血化瘀、通络止痛，香附也为疏肝 理气常备药，二者联用加强了柴胡的疏肝 解郁作用，同时活血功效也更好，即为辅 药；甘草和芍药功效为养血敛阴、柔肝及 缓急止痛之良药，可有效缓冲柴胡疏泄过度情况；枳壳和陈皮则理气行滞。诸药共奏疏肝健脾之功效。

                                                        签 名：

                                                         年   月   日