患者姓名：何** 

性别：女

出生日期：1970.11.30

就诊日期： 2022.12.5

复诊

发病节气：冬季

主诉：左乳癌术后9年。

现病史：患者2013-07在我院乳腺科行左乳癌改良根治术，术后病理提示左乳浸润性导管癌，pT1N0M0Ⅰ期，LuminalA型，术后恢复正常。2017-10-16在全麻下行左乳扩张器植入术，术后恢复好。术后患者分别于2017-12注入液体45ml,2018-1注入液体60ml,2018-2-28注入液体25ml，无左侧上肢水肿、左胸壁皮结节等不适症状。于2018年4月24日在全麻行手术左侧假体植入术＋左侧扩张器取出术＋左侧筋膜组织瓣成形术＋右侧假体植入术＋右侧筋膜组织瓣成形术。2021-7复查未见复发转移征象。2021-07-27双侧胸廓内动脉旁淋巴结彩超（套）：左侧乳腺腺体术后缺如，双侧乳腺假体术后。右侧乳腺8点钟实性结节，考虑良性（BI - RADS 分类：3)，建议6个月复查。左侧腋窝脓中组淋巴结，较前次（2021-01-06）检查无明显改变。右侧腋窝、双侧颈部及双侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像。

2022-01-05彩超：左侧乳腺腺体术后缺如，双侧乳腺假体术后。右侧乳腺8点钟实性结节，考虑良性（ BI - RADS 分类：3)，建议6个月复查。左侧胶窝腋中组淋巴结，较前次（2021-07-27）检查无明显改变。双侧胸廓内动脉旁、右侧脓窝、双侧颈部及双侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像。

2022-07-18 乳腺彩超：左侧乳腺腺体术后缺如，双侧乳腺假体术后。右侧乳腺8点钟实性结节，考虑良性（BI - RADS 分类：3)，建议6个月复查。左侧腋窝腋中组淋巴结，较前次（2021-07-27）检查无明显改变。双侧胸廓内动脉旁、右侧腋窝、双侧颈部及双侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像。

目前症状：诉汗多较前好转，胃纳可，眠尚可，易醒，二便调，余可。

既往史：既往有子宫肌瘤病史2年。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：左胸壁见扩张器置入术后隆起创面，表面光滑，可见横形约15cm长手术切口疤痕，左腋窝可见纵行长约10cm术后切口疲痕，切口愈合可。对侧乳腺未及肿块。双腋窝未扣及肿大淋巴结。心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，脉沉细。

辅助检查：

2022-07-18 乳腺彩超：左侧乳腺腺体术后缺如，双侧乳腺假体术后。右侧乳腺8点钟实性结节，考虑良性（BI - RADS 分类：3)，建议6个月复查。左侧腋窝腋中组淋巴结，较前次（2021-07-27）检查无明显改变。双侧胸廓内动脉旁、右侧腋窝、双侧颈部及双侧锁骨上区未见明确异常淋巴结声像。                          

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：肺脾气虚

西医诊断：左乳浸润性导管癌术后（T1N0M0Ⅰ期，LuminalA型）

治    法：健脾补肺，解毒通络。

处    方：   

防风15g    党参15g    茯苓15g   白术15g

浮小麦30g  糯稻根15g  陈皮6g    黄芪20g

丝瓜络15g  半枝莲15g  枸杞子15g 甘草5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：中医认情志内伤、忧思郁怒是乳腺癌发病的重要因素。乳房为阳明经所司，乳头为厥阴肝经所属，情志不畅，肝失条达，郁久而气血瘀滞、脾伤则运化失常，痰浊内生；肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳而致病。六淫外侵、邪毒留滞也是发病的重要因素。病位在肝、脾、肾，病理因素涉及痰、湿、寒、热、瘀、毒。治疗当疏肝、健脾、补肾为主，兼顾化痰、活血、解毒等。患者为乳腺癌术后多年，历经多次手术，耗伤气血。肺卫不固，则多汗。治疗上可用四君子汤或异功散为基础方，并加用糯稻根、浮小麦敛汗，黄芪、白术、防风益气固表，丝瓜络、半枝莲解毒通络，枸杞子滋补肝肾以补其本。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌及其他女性激素依赖性肿瘤相似，病机总体属正虚邪实，正虚是肾虚、火弱，邪实是肝郁、痰积。此外，正虚还与脾虚、气虚相关，邪实还与寒、热、瘀、毒等邪气相杂有关。因此，治疗上应消补兼施，其补为补肾、助阳、益气，其消为疏肝、解郁、化痰、清热、活血等。通常选用逍遥散为底方加减。另外，还可以随证加减，如患者热毒明显加蒲公英、红豆杉清热解毒，患者四肢疼痛，加皂角刺、丝瓜络、海桐皮通络止痛；潮热可加入地骨皮、白薇清虚热；便秘，可予火麻仁、郁李仁润肠通便；便溏，可予藿香化湿醒脾；心烦、口苦，可加入牡丹皮、栀子清肝泻火，睡眠欠佳，可予酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神；如伴有气虚证候者，加党参、太子参、白术、茯苓等；血虚者，加当归、熟地⻩、白芍等；胃脘不适、⾷欲减退者，加鸡内金、麦芽等。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日