患者姓名：李**  

性别：女

年龄：63

就诊日期：2023.2.28 

主诉：乳腺癌综合治疗后7年，胸膜转移2周，内分泌靶向治疗中。

现病史：2014年外院行左乳癌全切术，具体不详，术后化疗6程(含蒽环方案)，未行放疗来曲唑辅助内分泌治疗5年，自行停药。胸闷气短4月余，外院CT示右侧大量胸腔积液，胸水未见肿瘤细胞。

2023-2-9外院PET示胸膜弥漫性增厚，纵膈，内乳，颈部多发淋巴结，右侧6

后肋骨可疑转移。

2023-02-13穿刺病理检查结果:(右侧胸膜肿物)镜检为浸润性癌，免疫组化结果提示乳腺来源。免疫组化:#969866-0:ER(90%强+),PR(40%强+), HER2(1+),Ki-67(70%+),GATA-3(+),GCDFP-15(-),WT1(-), Calretinin(-)。

2023-02-14患者目前胸闷气促，胸痛明显。改予奥施康定20mgg12h 止痛后好转。

2023-2-21起维持氟维司群+阿贝西利内分泌治疗。

症状：胸闷气短，胸部发胀，晨起头痛，右胁肋疼痛，怕冷，眠差，恶心纳差，偶

有腹泻。

既往史：无。

过敏史：无

舌质：红有瘀斑  舌苔：白  脉：弱

辅助检查：2023-02-13穿刺病理检查结果:(右侧胸膜肿物)镜检为浸润性癌，免疫组化结果提示乳腺来源。免疫组化:#969866-0:ER(90%强+),PR(40%强+), HER2(1+),Ki-67(70%+),GATA-3(+),GCDFP-15(-),WT1(-), Calretinin(-)。

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：乳腺癌

治    法：疏肝健脾

处    方：   

防风15g 太子参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮6g 广藿香15g 鸡内金15g 干姜8 麦芽30g 红芪20g 首乌藤20g 合欢皮20g 两面针30g 甘草片5g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

肝藏血，主疏泄。肝气主升，喜条达。肝脏疏泄正常，则气血通调，脏腑平和。若素性忧郁，或恚怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，则心性抑郁，情志不畅；肝气升发不足，气血不得上乘，则乳房无以为养；但若升发太过，血随气逆，则急躁易怒，瘀血积于乳络而成疾。肝之疏泄失常，导致月经失调、乳房胀痛等，而妇人因本病又常常心怀隐忧，使肝郁更甚而加重病情，形成恶性循环。

脾为后天之本，气血生化之源。脾位于中焦，主运化，生气血；《脾胃论·虚实传变论》指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾的病理变化主要是气血生化不足，统摄无权，以及对津液的输布和排泄失常。脾喜燥恶湿，素体脾肾阳虚、或饮食寒凉生冷、或膏粱厚味损伤脾阳，脾阳不振，则运化失职，水液失于输布，停留体内，日久凝聚成痰，痰湿气血互结于乳络，而为癥积。

肾藏精，为脏腑阴阳之本，主生长、发育、生殖。肾阴是人体阴液之元，对脏腑起着濡润、滋养的作用；肾阳为人体阳气之根，对脏腑起着温煦、生化的作用。对乳房而言，肾之阴精是其发育的物质基础，肾之阳气是其功能发挥的动力。肾、天癸、冲任、胞宫在女性生殖生理活动中形成一条主线，即肾-天癸-冲任-胞宫轴，而肾是该轴的主导，起决定作用。先天禀赋不足，后天失养或者邪气损伤，造成肾的生理功能失常，致使阴阳失衡，生精化气生血的功能不足，天癸的产生与泌至失调，冲任失养或不畅，痰浊积聚，结于乳络，引发乳房疾病。

                                                 签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

外因是乳腺癌致病的条件，而决定因素在于内因，二者合而为病。在正气不足即气、血、阴、阳亏虚，同时气郁、痰浊、瘀血、热毒等邪气盛实的基础上，产生因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的复杂病理过程。尤其晚期乳腺癌患者由于病邪日久耗精伤血，损及元气，正不抑邪，痰瘀毒邪随经旁窜，邪由浅入深传布而变生百端，最终导致乳腺癌的复发与转移。

                                                签 名：

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