患者姓名：曾**  

性别：女

出生日期：1986.01.15

就诊日期： 2023.3.6

复诊

发病节气：春季

主诉：右乳癌术后16天。

现病史：患者1月前体检发现右乳肿物，无乳房胀痛、乳头溢液等症，2023-02-18外院行右乳癌保乳术＋前哨淋巴结活检术，术后病理：浸润性导管癌，3级， IHC : ER (30%+) PR (30%+) HER -2(3+) KI -67(70%），淋巴结未见转移（02)。

现症见：咽干，喉中有痰，胃纳可，近期睡眠欠佳，二便调。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：右乳可见一个长约1cm手术伤口，无渗血渗液，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌红，苔薄黄，脉细数。

辅助检查：2023-2-14复查乳腺超声提示：左右侧乳腺肿物切除术后，残余右侧乳腺12点钟疤痕深面片状低回声区，考虑术后改变（BI-RADS 分类：3)。右侧腋窝腋下组淋巴结，考虑反应性淋巴结。左侧乳腺未见明确占位性病变（BI-RADS 分类：1)。左侧腋窝、双侧胸廓内动脉旁、双侧颈部及锁骨上区未见明确异常淋巴结回声。

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：肝郁脾虚，痰热内蕴

西医诊断：右乳腺癌（T1N1M0 ⅠA期，Lumina B型）

治    法：疏肝健脾、清热化痰

处    方：   

太子参15g  柴胡15g    白芍15g   茯苓15g

白术15g    红芪20g    陈皮6g    合欢皮20g

首乌藤20g  郁金12g    桑椹15g   炙甘草10 g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者睡眠好转，咽干症状好转。

心得体会：

中医认为乳腺癌病位在乳房，与肝、脾、肾有关。在正气亏虚基础上，加之邪毒外袭、所愿不遂或饮食失调等，引起脏腑功能紊乱，进而导致气滞、血瘀、痰浊、邪毒互结于乳中而发病。治疗时辨明正虚邪实性质根据患者的临床症状、体征等情况，首先辨别正虚是属于气虚、血虚、气阴两虚、脾肾不足还是肝肾亏虚。同时兼有热毒、瘀滞、痰湿等实邪证候。本例患者初诊时分期为早期，历经手术治疗，现患者肝郁脾虚，痰热内扰，心神不宁则睡眠不佳；咽喉有痰，舌红，苔薄黄提示痰热内蕴。方中以太子参、北柴胡、白芍、茯苓、白术疏肝健脾，陈皮、郁金清热化痰，合欢皮、首乌藤解郁安神，桑椹滋补肾阴，诸药共奏疏肝健脾、化痰安神之功。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

根据中医经络理论及乳腺的经络分布，乳腺癌的发病部位虽然在乳房，与肝、脾、肾有关。肝郁脾虚证是临床常见的中医证型，逍遥散是常用方剂。在治疗时应把握肝郁脾虚这一病机，根据治疗阶段，抗肿瘤药物治疗情况，有针对性进行中医辨证治。同时，还应条畅情志，加强情绪疏导。

                                                签 名：

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