患者姓名：尹** 

性别：女

出生日期：1964.6.9

就诊日期： 2022.10.10

复诊

发病节气：秋季

主诉：左乳癌全身多处转移综合治疗后，口服化疗中。

现病史：患者 2019年1月8日于外院行左乳腺癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性癌，免疫组化：ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki67（50%+）。分期：pT1N0M0 I期。2019年1月22日开始行AC-T方案化疗8个疗程。2020年6月PET-CT复查示双肺、骨转移。BRCA基因检测无突变。2020年 6月21日—2020年9月2日予希罗达口服化疗，2020年9月复查示PD。2020年9月29日—2021年2月20日予Abraxane +卡铂化疗8程并予择泰护骨治疗，疗效评价为SD。2021 年3月10日—2021年12月予口服希罗达，外院 2021年12月13日MR示：多发脑转移。2022年1月至2月行全脑放疗，共18次。2022年2月21日外院复查MR示：脑转移灶较前缩小，遂于2022年4月开始行环磷酰胺+甲氨蝶呤化疗。本院2022年6月5日复查CT示SD。随后继续予予环磷酰胺+甲氨蝶呤化疗。2022年9月5日白细胞计数2.8×109/L，中性粒细胞计数（NE）正常。目前诉左手、双足底麻痹，视物不清，睡眠差，夜尿频，每晚1～2次。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，脉细。

辅助检查：1、2020年6月PET-CT复查示双肺、骨转移。

2、2021年12月MR示：多发脑转移

中医诊断：乳岩

证候诊断：脾虚血亏，心神失养

西医诊断：左乳浸润性癌全身多处转移综合治疗后

治    法：补益心脾，养血安神。

处    方：   

太子参15g     茯苓15g      白术15g     佛手12g

枸杞子15g     鸡内金15g    麦芽30g     蜈蚣3条

制地龙12g     黄芪30g      阿胶珠-3g*2袋(烊化)

炒酸枣仁 20g  甘草5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年9月26日二诊：患者诉左手及双足底麻痹感好转，便溏，睡眠欠佳。舌淡红、齿印、苔薄白，脉细。处方：太子参、茯苓、白术、枸杞子、鸡内金各15g，佛手 10g，麦芽30g，蜈蚣3条，地龙、藿香各12g，红芪、酸枣仁、夜交藤各20g，甘草5g。十四剂，每天1剂，水煎，每天 服2次

2022年10月10日三诊：患者便溏好转，仍诉左手及双足底麻痹感，出现面部散在痤疮。舌淡红、苔薄白，脉细。 处方：太子参、茯苓、苍术、枸杞子、鸡内金、菊花各 15g，蜈蚣3条，喜树果3g，藿香12g，酸枣仁、首乌藤、合欢皮各20g，甘草5g。十四剂，每天1剂，水煎，每天服 2次。

心得体会：

乳腺癌化疗后常见气血亏虚，主要治疗原则为健脾益气，能增强骨髓造血功能，增强机体抗病能力，改善整体虚弱状态，调整和提高机体免疫状况，促进和增强机体的网状内皮系统的吞噬功能，增强机体的细胞免疫功能。故常予补气养血、健脾和胃、滋补肝肾的中药, 另外患者有脑转移瘤，可适量予蜈蚣、地龙等虫类药通络散结，从而提高化疗敏感性，增强化疗疗效。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌在中医文献中常被称为“乳石痈”“乳岩”等,明清时其中医病名才相对固定为“乳岩”。中医认为本病的发生与肝、脾、肾、冲任二脉关系最为密切,病性为本虚标实,本虚以肝、脾、肾为主,标实以气滞、血瘀、痰浊、热毒为多,治疗以扶正祛邪为大法。乳腺癌化疗期间以补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主要治则，选用四君子汤为底方加减，因患者有脑转移瘤，故适量予蜈蚣、地龙通络散结，增强化疗疗效，减轻不良反应。另外，还可以随证加减，如患着出现便溏，可予藿香化湿醒脾，辟秽和中；睡眠欠佳，可予酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神；面部散在痤疮，可予菊花清热解毒。

                                                 签 名：

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