患者姓名：王**

性别：女

出生日期：1970.6

就诊日期： 2022.10.21

复诊

发病节气：秋季

主诉：右乳癌综合治疗后PD，化疗中。

现病史：患者 2020年1月8日于我院行右乳腺癌改良根治术，术后病理：右乳浸润性癌，免疫组化：ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki67（50%+）。分期：pT1N0M0 I期。2020年1月22日开始行AC-T方案化疗8个疗程。2022年5月PET-CT复查示双肺、骨转移。BRCA基因检测无突变。2022年 6月1日—2022年9月12日接受希罗达口服化疗.2022年10月复查示PD。2022年10月29日—2022年3月8日予白蛋白紫杉醇 +卡铂化疗8程，并予护骨治疗，疗效评价为SD。

症状：手、足底麻痹，睡眠差，纳一般，夜尿频，每晚1～2次。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，脉细。

辅助检查：1、2022年6月PET-CT复查示双肺、骨转移。

中医诊断：乳岩

证候诊断：脾虚血亏，心神失养

西医诊断：右乳浸润性癌伴全身多处转移（三阴性）

治    法：补益心脾，养血安神。

处    方：   

太子参15g     茯苓15g      白术15g     佛手12g

鸡血藤15g     鸡内金15g    麦芽30g     红豆杉1代

覆盆子15g     金樱子15g      远志 20g      夜交藤 20g  甘草5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2022年10月26日二诊：患者诉左手及双足底麻痹感好转，便溏，睡眠欠佳。舌淡红、齿印、苔薄白，脉细。处方：太子参、茯苓、白术、鸡内金各15g，佛手 10g，麦芽30g，藿香 12g,红芪2代，酸枣仁、夜交藤各20g，甘草5g。十四剂，每天1剂，水煎，每天 服2次

心得体会：

乳腺癌化疗后常见气血亏虚，主要治疗原则为健脾益气，能增强骨髓造血功能，增强机体抗病能力，改善整体虚弱状态，调整和提高机体免疫状况，促进和增强机体的网状内皮系统的吞噬功能，增强机体的细胞免疫功能。故常予补气养血、健脾和胃的中药。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                    年     月     日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌在中医文献中常被称为“乳石痈”“乳岩”等,。本病的发生与肝、脾、肾、冲任二脉关系最为密切,病性为本虚标实,本虚以肝、脾、肾为主,标实以气滞、血瘀、痰浊、热毒为多,治疗以扶正祛邪为大法。乳腺癌化疗期间以补气养血、健脾和胃为主要治则，选用四君子汤为底方加减。另外，还可以随证加减，如患着出现便溏，可予藿香化湿醒脾，辟秽和中；睡眠欠佳，可予首乌藤、远志宁心安神。

                                                   签 名：

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