患者姓名：王** 

性别：女

出生日期：1963.12.3

就诊日期： 2022.2.7

复诊

发病节气：冬季

主诉：右乳癌术后放化疗后10月，内分泌靶向治疗中。

现病史：2021-10体检发现右乳肿物，2021-10-13行乳腺肿物穿刺活检，病理检查结果：（穿刺右乳肿物）镜下：符合浸润性癌，非特殊类型。ER (95％强＋), PR (95％强＋),HER2(1+), AR (90%强＋), Ki -67(10%+)。2021.10.14行右乳癌手术，术后病理检查结果：组织学类型：浸润性癌，非特殊类型 III 级肿瘤间质浸润淋巴细胞（STILS %):2%肿瘤实质改变：无肿瘤。间质改变：无，肿瘤侵犯。乳头：未累及。皮肤：未累及。基底：未累及。脉管内癌栓：未见神经束侵犯：可见淋巴结总数：12枚，4/12见癌转移。免疫组化：ER (95％强＋), PR (95％强＋),HER2(2+), AR (95％强＋), Ki-67(20%+，热点区35%+)。

2022-4完成放化疗，依西美坦+阿贝西利治疗至今。

目前诉头晕乏力，左腿遇风疼痛，四肢麻木，牙龈不适牙齿松动，饮食可，睡眠可，大便偏稀，小便黄。

既往史：既往有高血压病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：心肺（-），腹（-）。舌质淡胖暗，边齿印，苔白腻，脉沉弱。

辅助检查：

2021-10-12双侧乳腺轴斜位片：双侧散在纤维腺体型乳腺。右乳多发肿物，考虑乳腺癌可能性大，符合 BI-RADS 5类。左乳未见明显异常，符合BI-RADS 1类。                         

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：脾虚痰湿，经脉痹阻

西医诊断：右乳浸润性癌伴右侧腋窝淋巴结转移综合治疗后（T2N2M0ⅢA期，Luminal A型）

治    法：健脾化湿，通络止痛。

处    方：   

防风15 g   党参15 g  白术15 g   茯苓15 g

宽筋藤20 g 木瓜12 g  威灵仙12 g 两面针30 g

红芪20g    藿香15 g  陈皮6g     甘草片5 g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

中医认为乳腺癌病位在乳房，与肝、脾、肾有关。在正气亏虚基础上，加之邪毒外袭、所愿不遂或饮食失调等，引起脏腑功能紊乱，进而导致气滞、血瘀、痰浊、邪毒互结于乳中而发病。目前病人处于内分泌+靶向治疗阶段。患者诉乏力、大便不成形，舌苔白腻属于脾虚痰湿之证；下肢疼痛，麻木，提示经脉痹阻。治疗上可用异功散为基础方，加用行气通络止痛，旨在恢复脾胃功能，畅通肢体血脉，而改善患者药物治疗期间的症状，提高生活质量，延长生存期。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌属于中医学中“乳岩”“奶岩”“石乳”“乳石痈”“乳疳”“翻花乳”“妒乳”等病证范畴。辨证论治应强调治本以补益肝肾为纲，兼以健脾益气；重视祛邪以疏肝化痰为要，兼以清热化瘀；同时，注重合理的养生方式。中医治疗在提高疗效、减少复发转移、延长生存期等方面具有优势。治疗中分阶段论治。手术后益气养血为主，选方八珍汤加减，化疗中以健脾和胃为药，选方四君子汤、六君子汤加减。另外，还可以随证加减，如患着出便秘，可予火麻仁、郁李仁润肠通便；便溏，可予藿香化湿醒脾；睡眠欠佳，可予酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神；如伴有气虚证候者，加党参、太子参、白术、茯苓等；血虚者，加当归、熟地⻩、白芍等。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日