患者姓名： 任XX

性别： 女

出生日期： 41岁

就诊日期：2021.10.23

初诊、复诊（√）

发病节气：霜降

主诉： 右乳腺浸润性导管癌综合治疗后6月，口服内分泌药中。

现病史： 患者于2017.11.20我院全麻下行“右乳区段切除+右腋窝前哨淋巴结活检+筋膜组织瓣成形术”，术后病理：冰冻后石蜡1（右乳前哨淋巴结） 4枚，未见癌；切缘未见癌，（右乳肿物）镜检为乳腺浸润性导管癌，II级,累及皮肤真皮层，可见脉管内癌栓及神经束侵犯；基底切缘未见癌。术后行4程化疗及30次放疗，末次时间2018.4.7。2018.6.20我院彩超：右侧乳腺保乳术后，右侧乳腺内象限疤痕深面片状低回声区，考虑术后改变（BI-RADS）分类3，建议6个月内复查。左侧乳腺实性结节，考虑良性病变BI-RADS）分类3，建议6个月内复查。双侧颈部、锁骨上区及双内里腋窝未见异常淋巴结回声区。2018.9.19我院彩超基本同前。现症见：盗汗、自汗，易醒，醒后难入睡，夜尿，2-3次/晚。舌暗紫，瘀斑，舌苔白，齿印，脉滑。

既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、肝炎等疾病。

过敏史：否认有药物及食物过敏史。

体格检查：KPS评分90，右胸部见手术疤痕，愈合好，左乳可及数粒小结节，双侧腋窝淋巴结（-）。心肺听诊正常。

辅助检查：2017.11.20我院全麻下行“右乳区段切除+右腋窝前哨淋巴结活检+筋膜组织瓣成形术”，术后病理：冰冻后石蜡1（右乳前哨淋巴结） 4枚，未见癌；切缘未见癌，（右乳肿物）镜检为乳腺浸润性导管癌，II级,累及皮肤真皮层，可见脉管内癌栓及神经束侵犯；基底切缘未见癌。

中医诊断： 乳岩

证候诊断： 脾虚血瘀型

西医诊断：右乳腺浸润性导管癌综合治疗后

治    法： 健脾益气，活血散结

处    方： 牡丹皮15 赤芍 15 防风15 太子参15

           白术15  茯苓 15 红芪20  红花6

           浮小麦30 糯稻根20 内金15 甘草5

                      21付，水煎服，日1剂

复诊：仍有盗汗，睡眠较前好转，余无不适。

心得体会： 本例患者为乳腺癌综合治疗病人，由于手术+放化疗耗气伤血，多表现为脾虚血亏，气虚则卫表不固，汗自出；血虚则心失所养，多梦易醒；本例患者暗紫舌夹瘀斑明显，说明体内瘀血内结，多为先天体质所致，提示预后较差，存在极高的复发、转移风险，尽早配合中医药治疗改善体质，以期降低复发、转移风险。契合病机，此患者治当以健脾益气、活血散结为法。方中以四君子汤+玉屏风散加减健脾益气、固表止汗；丹皮、红花、赤芍活血散结；浮小麦、糯稻根收敛止汗；内金运脾消食；甘草调和诸药。全方标本兼治，扶正祛邪。

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

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