患者姓名： 林xx

性别：女

出生日期： 44岁

就诊日期：2021.6.12

初诊、复诊（√）

发病节气：芒种

主诉： 双侧乳腺癌术后化疗后半年余，口服内分泌药中。

现病史：双侧乳腺癌术后化疗后半年余，口服内分泌药中。近一月右脚跟疼痛明显，睡眠欠佳，汗多，易疲劳，流涕，头晕稍好转，视物模糊，月经推迟6月。舌淡红，苔薄黄脉弦涩。

既往史：无特殊。

过敏史：未发现。

体格检查：全身浅表淋巴结未解及，双乳缺如，心肺听诊（-）。

辅助检查：2018.6.4查CA125 102.5u/ml, CA199 47.13u/ml，B超：子宫多发肌瘤（最大约43x40mm）。右侧附件区囊性灶，考虑卵巢巧克力囊肿声像。

中医诊断：乳岩

证候诊断： 肝郁脾虚，痰瘀阻络

西医诊断：1.左乳浸润性导管癌（PT1N0M0，I期, LUMINAL B型） 2.右乳浸润性导管癌（PT2N0M0,IIA期，LUMINAL B型）

治    法： 疏肝健脾，祛瘀通络

处    方： 柴胡15 白芍15 茯苓15 白术15

           皂角刺15 甘草5 太子参15 莪术10

           三棱10 蜈蚣3条 三七粉3（冲服）两面针30

           木瓜12 威灵仙12 防风15 天麻15

                      14付，水煎服，日1剂

复诊：头晕减轻，CA125、CA199较前均有所下降

心得体会： 本例双侧乳腺癌术后病人属中医“乳岩”范畴，证属肝郁脾虚，痰瘀阻络型。本病起病多因情场不畅，肝气失于条达，久之横逆犯脾，脾虚致痰湿内生，气滞血瘀，最终导致痰瘀阻络而发病。本病病性属本虚标实，治当疏肝健脾、祛瘀化痰、散结通络为法。方中以逍遥散为基础方以疏肝健脾；莪术、三棱、蜈蚣、三七破血行气通络；；皂角刺解毒化痰散结，为广谱抗肿瘤药，尤常用于乳腺癌； 两面针、木瓜、威灵仙、防风祛风湿、通筋络，善治下肢腿痛；天麻平肝息风，，专治头晕；甘草调和诸药；诸药相配，扶正祛邪，标本兼治。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

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