患者姓名：胡xx

性别： 女

出生日期：65岁

就诊日期：2020.12.15

初诊（√）、复诊

发病节气：大雪

主诉：右乳癌术后多发转移综合治疗后1+月。

现病史：患者于2015年1月外院行右乳癌根治术，术后行2程化疗（因肾功能损害，未够疗程），未行放疗。2018年7月复查提示多发骨转移，开始氟维司群+长春瑞滨化疗，2020-11换用卡培他滨治疗，治疗后出现手足综合征，III度骨髓抑制，11-24停药。12-7复查血常规：HB56g/L。现症见：双下肢水肿，皮肤瘙痒，胃纳差，消化较差，偶咳嗽，耳鸣，白天易困，夜间睡眠差，夜尿多，4次/晚，大便干结，舌淡白，有瘀斑，苔白，脉细数。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分70，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，右乳缺如，左乳正常，未触及包块。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：1、乳岩2、虚劳

证候诊断：气血亏虚

西医诊断：右乳腺癌综合治疗后肺、骨转移

治    法：健脾补肾，益气养血

处    方：党参20白术15 茯苓15 甘草5

          陈皮6阿胶珠3^（烊化）黄芪30大枣30

          枸杞子15鸡内金15麦芽30骨碎补30

                  7付，日1剂，水煎服

复诊：无。

心得体会：本例为乳腺癌骨转移化疗后引起骨髓抑制病人，属中医“虚劳”的范畴。乳腺癌多程化疗后损伤脾胃、耗伤气血，导致气血亏虚，中医治疗以健脾补肾、益气养血为法，方中以四君子汤加黄芪为基础方健脾益气；骨碎补、枸杞、大枣、阿胶珠补肾养肝、益气养血；鸡内金、麦芽运脾消食；加少量陈皮理气化痰，使滋而不腻；甘草调和诸药。全方集健脾、养肝、补肾于一方，阴阳补补、气血双调，补而不腻。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     中医学认为，化疗药物属有毒之品，耗气伤阴、损伤气血，损伤人体的脏腑机能，尤其是脾胃、肝、肾等。脾胃为后天之本，有运化水谷之功，脾虚则气血生化无源；肝藏血，主疏泄，肝脏受损则气机升降失调，日久会影响脾胃生化功能；而肾藏精、主骨生髓为先天之本，肾气虚则髓不能满，血不生化。故中医的主要治疗原则为滋补肝肾、健脾和胃、益气养血。

                                         签 名：

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