患者姓名：李x

性别： 女

出生日期：38岁

就诊日期：2020.9.8

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：左乳癌术后8+月，术后放化疗后2+月，内分泌治疗中。

现病史：患者于2019年12月30日在全麻下行左乳区段切除+前哨淋巴结活检术，术后病理示：冰冻后石蜡1（左腋窝前哨LN）2枚，1/2见腺癌转移。（左乳肿物）镜检为乳腺浸润性导管癌，II级，伴中级别导管内癌（约占10%）;可见脉管内癌栓及神经束侵犯。免疫组化：ER(90%强+)，PR(30%中等+)，HER2(0),AR(95%强+)，CK5/6(-),EGFR(-),Ki-67 (15%+)。术后予行AC（多柔比星脂质体+环磷酰胺）x4→T（白蛋白结合型紫杉醇）x4方案8程化疗，末次化疗时间：2020年4月24日。放疗30次，末次放疗时间：2020年6月22日。并于6月22日口服他莫昔芬(10mg,bid, po)联合亮丙瑞林（抑那通）（3.75mg,q4w,ih）内分泌治疗。现症见：左侧胸壁伤口及输液港处有刺痛感，纳寐可，二便调，舌质淡红、齿痕，苔白，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，胸壁见手术疤痕，愈合佳。心肺听诊正常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：乳岩

证候诊断：肝郁脾虚，气滞血瘀

西医诊断：左乳癌（pT1N1M0,II期）保乳术后

治    法：健脾疏肝，行气通络

处    方：太子参15柴胡15白芍15茯苓15

          白术15香附12 青皮6皂角刺15

          丝瓜络15 南方红豆杉3山药30甘草5

                 28付，日1付，水煎服

复诊：左侧胸壁伤口及输液港处有刺痛感明显减轻，余症同前。

心得体会：本例乃乳腺癌术后放化疗后病人，属中医“乳岩”的范畴。中医认为，乳腺癌的主要病因是情志郁结，主要病机是肝郁气滞、冲任失调，肝郁横逆犯脾，久之则导致脾虚，故临床证型以肝郁脾虚型最为多见。本例因手术损伤脉络，导致气滞血瘀，不通则痛，表现为手术伤口刺痛。中医治以健脾疏肝，行气通络为法。方中以逍遥散为基本方加减以健脾疏肝；加青皮、香附行气止痛；皂角刺、丝瓜络化痰通络散结；南方红豆杉为清热解毒散结，为广谱抗肿瘤要药；山药健脾益气；甘草调和诸药。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     中医理论认为，乳腺与肝在生理上关系密切。朱丹溪曰：“乳房，阳明所经；乳头,厥阴所属”，乳房病要从肝论治。乳腺癌的主要病因是情志郁结，主要病机是肝郁气滞、冲任失调。临床证型以肝郁脾虚型最为多见。乳腺癌中医治疗要结合乳腺癌的发病特点，在辨病与辨证结合的基础上，从肝经入手，并兼顾健脾补肾、调理冲任，并兼以解毒散结之品。

                                         签 名：

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