患者姓名：徐xx

性别： 女

出生日期：42岁

就诊日期：2020.7.21

初诊（√）、复诊

发病节气：小暑

主诉：右乳癌保乳术后4月，放疗后1月，口服内分泌药治疗中。

现病史：患者于2020年3月30日在全麻下行右乳区段切除+前哨淋巴结活检术，术后病理示：冰冻后石蜡1（前哨淋巴结）4枚，未见癌。1（上切缘）未见癌。2（下切缘）未见癌。3（内切缘）未见癌。4（外切缘）未见癌。5（基底切缘）未见癌。6（右乳肿物）肿物大小为2x1.5x1.5cm，镜检为乳腺浸润性癌，非特殊类型（浸润性导管癌），II级，伴中级别导管原位癌栓及神经束侵犯，肿瘤间质浸润淋巴结细胞比例（sTIL）约为10%，免疫组化：ER(90%+),HER2(0),AR(90%+),P53(15%弱+)，E-Cadherin(膜+)，VEGF(-),CK5/6(-),EGFR(-),TOP-Ha(10%+)，Ki-67(45%+),CD56(-),CgA(-),Syn(-),NSE(-),P63(-).放疗后1月，现口服他莫昔芬中。现症见：潮热，出汗多，较多痰，失眠，便秘，舌淡红，隐瘀，苔薄白，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，双乳正常，未触及包块。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：乳岩

证候诊断：脾虚肝郁

西医诊断：右乳癌保乳术后综合治疗后

治    法：健脾疏肝

处    方：防风15 太子参15 柴胡15 白芍15

          茯苓15 白术15 甘草5地骨皮10

          白薇10 浮小麦30 糯稻根20 酸枣仁20

          合欢皮20 夜交藤20 金蝉花3

                    21付，日1剂，水煎服

复诊：无。

心得体会：本例为乳腺癌术后放疗后病人，属中医“乳岩”的范畴。本病起病多因情志不畅、忧思伤脾所致，正如《外科正宗》所云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核”。中医辨证为脾虚肝郁型，中医治疗本病常辨病辨证相结合，治以健脾疏肝为主，结合辨症治疗。方中以逍遥散加减为主方健脾疏肝；针对内分泌药引起的潮热、汗多，加地骨皮、白薇退虚热；加浮小麦、糯稻根养阴敛汗；失眠加用酸枣仁、合欢皮、夜交藤养心安神；金蝉花滋肾补肺、安神；防风祛风固表；甘草调和诸药。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     乳腺癌属中医“乳岩”的范畴。现代中医认为，肝郁作为乳腺癌的重要发病因素，不同程度地贯穿于整个疾病过程，因此，治疗时通过肝经用药，从肝郁气滞出发，以疏肝理气为大法。临床上中医治疗本病常采用辨病与辨证相结合的方法，从肝脾论治，治疗以补气健脾疏肝为主，常选用逍遥散为基本方加减治疗。

                                         签 名：

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