患者姓名：李**  

性别：女

出生日期：1970.8.9

就诊日期： 2023.7.20 

复诊

发病节气：秋季

主诉：乳腺癌术后

现病史：患者2023年1月因发现左乳结节，穿刺活检后诊断为“乳腺癌”，立即行左乳腺癌改良根治术，术后病理：（左）乳腺浸润性小叶癌。淋巴结（2/6）。免疫组化：雌激素受体（ER）（++），孕激素受体（PR）（++），原癌基因人类表皮生长因子受体2基因（CerB2）（+）。术后化疗6周期（2023年3月11日结束），化疗后以托瑞米芬口服内分泌治疗，于2023年5月27日就诊。

既往史：既往体健。

症状:面部、双手、双上肢水肿，伴肿胀感，神疲乏力。

舌质：淡红 舌苔:薄白 脉:细

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。

舌淡红,苔薄白,脉细滑。

辅助检查：暂无

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：脾肾两虚，水湿内停，瘀毒未尽。

西医诊断：乳腺癌术后

治    法：健脾益肾，利水消肿，化瘀解毒。

处    方：   

方拟四君子汤合五皮饮加减：党参15g，黄芪20g， 白术10g，茯苓皮15g，陈皮10g，大腹皮15g，桑白皮15g，巴戟天10g，枸杞10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，桂枝5g，连翘10g，王不留行10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，甘草5g。15服，水煎服，日1剂。

复诊：一周后水肿较前减轻。

心得体会：

患者初诊时，乳腺癌术后、化疗后，正气亏虚，脾肾两虚，水液运化失常，水湿内停，至面部、双手、双下肢水肿，伴肿胀感，潘敏求以四君子汤加减健脾；以巴戟天、枸杞、菟丝子、淫羊藿等补肾固本；水湿、瘀毒为标，以五皮饮加减利水消肿；王不留行、半枝莲、白花蛇舌草化瘀解毒治标，标本兼治。其后患者面部、双手、双下肢水肿消失，针对患者腰膝酸软、腰痛，潘敏求认为“腰为肾之府”，腰膝酸软、腰痛责之肾，肾之阴、阳依赖后天脾胃所化气血的充养，故在继续健脾的基础上，加女贞子、墨旱莲、淫羊藿、杜仲、牛膝、山茱萸等，加强温肾阳、益肾精，肾强则腰健。                                                   

签 名：

                                               年     月     日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

乳腺癌术后、化疗后，正气亏虚，脾肾两虚，水液运化失常，水湿内停，至面部、双手、双下肢水肿，伴肿胀感                                                  

签 名：

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