患者姓名：黄**  

性别：女

年龄：40岁

就诊日期： 2023.6

初诊

发病节气：夏季

主诉：乳腺癌术后。

现病史：患者 2021 年 2 月行右乳保乳术，病检示：（右乳）浸润性小叶癌，Ⅱ级，1.3cm×0.8cm×0.7cm，神经侵犯，前哨淋巴结2/3，腋清0/13，雌激素受体（ER）90%，孕激素受体（PR）50%～60%，Her-2（-），Ki-67 50%。术后按期完成辅助放化疗，并进行内分泌治疗。诊见：入睡困难，神情焦虑，嗳气频转，舌质偏红、苔薄黄糙，脉弦。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质偏红、苔薄黄糙，脉弦。

辅助检查：暂无

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：肝气郁结

西医诊断：乳腺癌

治    法：疏肝解郁

处    方：   

柴胡、郁金、八月札、陈皮、麦冬、合欢皮、炒黄芩、石斛各 12g，太子参、炒白芍、首乌藤各15g，五味子 3g，炒枣仁 30g，焦栀子 9g，炒鸡内金 6g。每日 1 剂。  

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：2 周后复诊诉周身舒畅，入睡时间逐渐缩短，守方2周巩固。

心得体会：

患者青年女性，面临生活工作双重压力，情志不舒，肝失条达，安静时愁绪纷繁，以入睡困难为主，兼见焦虑等心理症状，故方选柴胡疏肝散，柴胡解肝经之郁滞，陈皮理气行滞，芍药养血柔肝。舌质偏红、苔薄黄，已有气郁化热之征象，故加用黄芩、焦栀子清化内热，配合石斛滋阴生津。诸药共奏疏肝解郁、调畅气机之效。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

张蓓教授认为，生活压力、工作竞争、情感波动是中青年乳腺癌患者的主要发病原因。患者性格敏感多思、消极悲观、紧张忧虑，致肝失条达，气血不畅，血不舍魂，故而失眠。郭师多治以疏肝解郁，方选柴胡疏肝散。若气郁日久，素体有热，郁而化火，心肝火盛，热扰神明，常治以清热，兼顾养阴，方选龙胆泻肝汤合生脉饮加减，使心火得平，阴液能润，则神明得安。

                                                签 名：

                                                         年   月   日