患者姓名：陈**  

性别：男

出生日期：1971.6.9

就诊日期： 2023.05.30 

发病节气：夏季

主诉：诊断梨状窝癌1月，化疗后3周

现病史：患者1月余前因“咽喉干燥、疼痛3月”就诊,04-21我院MR:左侧梨状窝软组织灶，考虑下咽癌可能性大，左侧杓会厌皱襞、左侧喉旁间隙、环后区、左侧甲状软骨受侵。颈部左侧II、IV、Vb区多发淋巴结，考虑转移可能性大。颈椎骨质改变,考虑退行性变可能性大。

2023-04-21喉镜:左侧梨状窝及左侧杓会厌皱襞见隆起型肿物生长,局部溃疡形成。会厌:粘膜光滑，会厌谷淋巴滤泡增生。杓会厌皱襞;左侧如上述，右侧粘膜光滑。杓间区:肿物累及。梨状窝;左侧如上述。声带:左侧声带固定，粘膜光滑;右侧声带活动良好，闭合佳，前后联合未见异常。

喉镜活检病理:(左侧梨状窝及左侧杓会厌皱起型肿物生长活检)镜下;粘膜鳞状上皮增生及非非典型增生，未除外局部恶变。

我院病理会诊:(左侧梨状窝及左侧杓会厌皱襞隆起型肿物生长活检)镜下:组织形态结合免疫组化结果,符合粘膜鳞状上皮中至重度非典型增生,考虑局灶性癌变。活检组织少且局限，请结合临床及影像学综合考虑。免疫组化:p53(80%+),Ki-67(50%+)。

2023-05-08行C1白蛋白紫杉醇400mgd1+顺铂100mg (d1-3)+帕博利珠单抗200mg治疗，用药后出现肝肾功能异常,积极改善肝肾功能治疗后好转。

2023-05-30(C2)改为行白蛋白紫杉醇400mgd1+洛铂50mg+帕博利珠单抗200mg治疗。为行进一步治疗致我院就诊。现患者吞咽较为困难，咽部疼痛，精神、睡眠可，二便正常。

既往史：2021年12月食管中下段低级别上皮内瘤变粘膜剥离术。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。

舌暗淡，隐瘀,苔薄白,脉沉。

辅助检查：04-21我院MR:左侧梨状窝软组织灶，考虑下咽癌可能性大，左侧杓会厌皱襞、左侧喉旁间隙、环后区、左侧甲状软骨受侵。颈部左侧II、IV、Vb区多发淋巴结，考虑转移可能性大。颈椎骨质改变,考虑退行性变可能性大。

2023-04-21喉镜:左侧梨状窝及左侧杓会厌皱襞见隆起型肿物生长,局部溃疡形成。会厌:粘膜光滑，会厌谷淋巴滤泡增生。杓会厌皱襞;左侧如上述，右侧粘膜光滑。杓间区:肿物累及。梨状窝;左侧如上述。声带:左侧声带固定，粘膜光滑;右侧声带活动良好，闭合佳，前后联合未见异常。

喉镜活检病理:(左侧梨状窝及左侧杓会厌皱起型肿物生长活检)镜下;粘膜鳞状上皮增生及非非典型增生，未除外局部恶变。

中医诊断：喉痹

证候诊断：气阴两虚，痰阻血淤

西医诊断：1.梨状窝癌伴颈淋巴结转移cT4aN2bM0 IVA期

2.食管低级别上皮内瘤变ESD术后

治    法：益气养阴，祛痰化瘀

处    方：   

太子参 12g   茯苓15g    白术15g     蝉蜕6g

木蝴蝶 12g   鸡内金20g  麦芽 30g  金钗石斛(干石斛)-3g*1 1袋枸杞子15g   北沙参15g   红花6g    甘草片5g  

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：2023.8.31放疗结束后复查，肿瘤缩小；口咽干、红、痛，舌质瘀暗，苔薄白，脉细涩，针对放射性口咽炎中药治疗，活血化瘀，益气养阴：

牡丹皮 12g   赤芍 15g   太子参 15g   白术 15g

茯苓 15g     蝉蜕 6g    鸡内金 15g   麦芽 30g

川芎 6g      金钗石斛(干石斛)-3g*11袋  木蝴蝶 12g  甘草片 5g

十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

初诊患者喉癌主要表现，正气不足，阴液不布，湿聚成痰；气不足则气行不畅，“气为血之帅，血为气之母”，气行不畅则出现血瘀。辨证论治，健脾益气，养阴，行气活血为治。四君子汤健脾补气，枸杞、沙参、石斛养阴亦散结，木蝴蝶、蝉蜕利咽散结，红花行气活血，气阴得补，气行有力，湿气运化，痰结得散，气帅血行，血瘀自消，诸药共奏良效。复诊：放疗结束后，患者经过长疗程射线热毒灼伤，“阴虚”最为明显，以“肺胃阴伤”为最常见，治疗上以养阴生津、清热解毒为治则。此外，临床上常常可以见到因放疗射线造成其他病因病机变化，放疗造成的“痰、瘀、虚”等。放疗后的证型受放疗因素影响较大。在临床研究中发现，不仅鼻咽癌，其他种类的肿瘤患者即使病情早期，放疗后合并出现青紫舌，如未加干预者，往往在短时间内出现复发转移，预后不佳，鉴于青紫舌与生存率之间的关系，青紫舌消退与否及消退的迟早，可作为临床观测预后的一个指征。故而，对于大多数出现证型变化的，需进一步辨证分型，分而施治。故而放疗后治疗以健脾益气养阴，加强活血化瘀，标本兼治，以疗患者病痛，并去根本之疾。

                                                 签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

口咽部人体上部，阳气盛，而阴常不足，故口咽部肿瘤阴伤明显，喉癌患者长期遭受癌细胞的侵蚀，患者本身为本虚之体，同时放化疗大耗气血，杀死肿瘤细胞同时又可杀伤正常人体细胞，对脾胃造成直接损伤，终致脾气虚之证。综合分析，喉癌气阴两虚病机已成。

患者长时间放疗，放射性口咽炎症状明显，其基本病机是“热毒阴伤”。辨证多是“阴虚火旺”，临证常以“养阴生津、清热解毒、凉补气血、消肿止痛”为法。常选用增液汤为基础方加减治疗。在此基础上加用凉血活血药，促进气血循环，增加新陈代谢，如丹参、赤芍、牡丹皮，以及补气药中清补之品太子参等，并自拟“活血利咽汤”( 药物组成: 丹参、赤芍、 金银花、板蓝根、太子参、玄参、生地黄、麦冬、射 干、牛蒡子、蝉蜕、甘草) 防治口腔黏膜反应。

放射性口咽炎高发生率、高花费、高度疼痛，严重影响患者营养和生活质量，是临床急需解决问题，临床以中医辨证论治为根，审视其病因、病机与发病机制，应用中医药分阶段论治与临床证型论治相结合，全程管理放射性口咽炎，取得确切的临床疗效，汝当传承发扬中医学术思想。防病大于治病，在放射性口咽炎诊治中也是如此，头颈部放疗病人多数是不可避免的，因此在肿瘤诊治过程中要积极预防，尤其是放疗前期阶段，积极中医药干预治疗，减少发生概率，延迟发生时间，减轻发生症状，减缓持续时间，中医在这方面是有巨大优势的。

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