患者姓名：李**  

性别：女

出生日期：1981.4.6

就诊日期： 2022.12.12

复诊

发病节气：冬季

主诉：甲状腺癌综合治疗后7年余。

患者2015-08于南昌当地医院行甲状腺全切术，后2016-09于南昌当地医院行碘﹣131内放射治疗一程，患者于2015-11-20于我院行颈淋巴结清扫术。我院术后病理：右颈 III 区淋巴结4/7、右颈 IV 区淋巴结1/8见癌转移，结合病史，符合甲状腺乳头状癌转移；患者于2016-02于我院行碘﹣131内放射治疗。剂量100mCi，自诉无不适。后定期口服优甲乐、复查甲功。

复查甲功［2020-06-22]：甲状腺球蛋白：<0.04ng/mL1；促甲状腺素：0.127ulU/mL1；甲状腺过氧化物酶抗体：26.62U/ mL ；甲状腺球蛋白抗体：15.17IU/ mL ；游离T4:23.34pmo1/L个。

甲功［2021-01-12]：甲状腺球蛋白：<0.04ng/ mL ；促甲状腺素：0.048ulU/ mL 甲状腺过氧化物酶抗体：2252U/ mL ；甲状腺球蛋白抗体：1742IU/ mL ；游离T4:22.42pmol/ L ;

甲功［2021-05-18]：甲状腺球蛋白：0.052ng/ mL ；促甲状腺素：0.080ulU/ mL ；甲状腺过氧化物酶抗体：24.86U/ mL ；甲状腺球蛋白抗体：19.11IU/ mL ；游离T4:22.43pmol/ L ;

甲功八项（套）2021-09-14]：甲状腺球蛋白：005ng/ mL ；促甲状腺素0.082ulU/ mL ；甲状腺过氧化物酶抗体：15.10U/ mL ；甲状腺球蛋白抗体：18.70IU/ mL ；游离T4:19.60pmol/ L ;

2021-09-14甲状腺及颈部淋巴结彩超（套）检查结果：甲状腺 Ca 术后，原甲状腺区未见明显占位性病变。右侧颈部 II 区（胸锁乳突肌浅面）、 V 区淋巴结，考虑良性淋巴结声像，较前次检查（2020-03-31）无明显改变。左侧颈部未见明确异常淋巴结声像。甲功八项（套）[2022-07-26]：甲状腺球蛋白：<0.04ng/ mLJ ；促甲状腺素：0041ulU/ mL ；甲状腺过氧化物酶抗体：15.00U/ mL ；甲状腺球蛋白抗体：17.00IU/ mL ；游离T4:24.60pmol/ L ↑;

甲功八项（套）[2022-12-13]：甲状腺球蛋白：<0.04ng/ mL ；促甲状腺素：

0219ulU/ mL ；甲状腺过氧化查（2021-09-14）无明显改变。

2022-12-13甲状腺及颈部淋巴结彩超（套）检查结果：甲状腺 Ca 术后，原甲状腺区未见明显占位性病变。右侧颈部 II 区（胸锁乳突肌浅面）、 V 区淋巴结，考虑良性淋巴结声像，较前次检查(2021-09-14）无明显改变。左侧颈部未见明确异常淋巴结声像。现患者服用优甲乐87.5pg/ d ，嘱服优甲乐82pg/ d 。

目前症状：烦躁，手脚心热，易着凉，进食后上腹部胀痛，脱发，胃纳可，眠差，大便不成形，小便黄，余可。

既往史：乙肝小三阳。

过敏史：无

体格检查：颈前区可见一手术切口，愈合良好，甲状腺术后缺如，颈部浅表淋巴结(-)，心肺腹（-)。舌质：红，有齿痕；舌苔：薄白；脉：细。

辅助检查：2022-12-13我院甲状腺及颈部淋巴结彩超（套）检查结果：甲状腺 Ca 术后，原甲状腺区未见明显占位性病变。右侧颈部 II 区（胸锁乳突肌浅面）、 V 区淋巴结，考虑良性淋巴结声像，较前次检查(2021-09-14）无明显改变。左侧颈部未见明确异常淋巴结声像。

中医诊断：甲状腺癌

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：1.甲状腺乳头状癌综合治疗后（pT1aN1bM0 Ⅰ期）

治法：健脾疏肝、散结安神

处方：   

     太子参15g  北柴胡15 g  白芍15g   茯苓15 g

白术15g   猫爪草30g   喜树果3g  皂角刺15g

广霍香10 g 合欢皮20g   首乌藤20g 甘草片5 g

                                    十五剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者烦躁，手脚心热好转，进食后上腹部胀减轻，睡眠较前改善。

心得体会：

中医认为甲状腺癌的病因尚未明确，一般认为甲状腺癌的起病与多种因素有关，包括放射线、遗传易感性、癌基因改变、女性激素、饮食因素和甲状腺良性疾病等。中医认为甲状腺癌的病因病机为体内之瘀血痰浊与郁滞之气互相搏结，聚于颈部而成结块。

本例患者为中年女性，既往有乙肝病史，情志内伤，更易损伤肝脾而起气郁痰结，日久形成甲状腺癌。肝郁气滞则心情烦躁。肝病乘脾，脾失健运，则大便不成形。肝血不足，无以养心，则睡眠不佳。方中以太子参、白术、茯苓益气健脾；柴胡、白芍疏肝养血；猫爪草、皂角刺化痰散结；喜树果解毒抗癌。藿香化湿行气；合欢皮、首乌藤养血安神。诸药共奏疏肝健脾、散结安神之功。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医学认为甲状腺癌属于“瘿瘤”“石瘿”的病证范畴，其主要发病机理与痰郁气滞，气阴虚损等有关。发病因素主要是“痰”“郁”“瘀”三者作祟而成，其中“痰”为核心，治疗重点为首先祛痰，再结合解郁、化瘀、清热、补虚等不同治法。本例患者为甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移，以肝郁脾虚、痰凝互结为主要病机，故治疗以疏肝健脾为主，兼顾化痰散结，另加少许抗癌之品防治复发。

                                                签 名：

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