甲状腺癌典型医案
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患者姓名：王** |
性别：女 |
出生日期：1985.6 |
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就诊日期： 2022.12.6 |
复诊 |
发病节气：秋季 |
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主诉：甲状腺乳头状癌术后，肺M可能 |
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现病史： |
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既往史：既往体健。 |
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过敏史：无 |
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体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌质红、 苔薄白，脉细。 |
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辅助检查：2021-09-15 我院基因检测提示：检测项目：RET/PTC 融合基因检测（荧光定量PCR 探针法）检测结果：RET/PTC 融合基因检测结果为阴性。 2021-12-20 胸部CT平扫十增强(套)检查结果：甲状腺癌术后复查：双肺多发实性结节灶，性质待定,转移瘤与增殖灶鉴别,建议结合前片。右肺、左上肺多发混杂磨玻璃密度结节，可疑恶性，早期肺癌与转移鉴别，建议结合前片。双上肺散在纯磨玻璃密度灶，性质待定，局限性炎症与不典型腺瘤样增生鉴别，建议随访。右上肺前段小钙化灶。肝多发小囊胂。增强扫描动脉期肝 S8 异常强化灶考虑灌注异常可能性大。左肾小爽肿。 甲功八项(套)[2021-12-21 ]：游离 T4:20.70pmol/L;甲状腺球蛋白：030ng/mLJ;甲状腺过氧化物酶抗体：<9.00U/mL;甲状腺球蛋白抗体：25.501U/mL;促甲状腺素0.175ulU/mLI; 2021-12-21 甲状腺及颈部淋巴结彩超(套)检查结果：甲状腺Ca 术后，原甲状腺区未见明显占位性病变。双侧颈部未见明确异常淋巴结声像。 现患者服用优甲乐 100ug/d，嘱服优甲乐 112-5ug/d，一般情况可，不伴口干、心悸手足麻木等症状，精神、睡眠、食欲可，体重无明显改变。 2022-04-14 胸部CT 平扫十增强(套)检查诊断：甲状腺癌术后复查，对比 2021-112-20片：双肺多发实性结节灶，转移可能，较前相仿。右上肺前段小钙化灶右肺中叶内侧段、左肺上叶 下舌段少许纤维增殖灶。肝多发小囊肿。增强扫描动脉期肝顶、肝S8 异常强化灶，考虑灌注异常。左肾小囊肿。 2022-12-05 我院胸部CT 平扫十增强(套)检查结果：甲状腺癌术后复查，对比 2022-4-13 片：右肺、左上肺见多发混杂磨玻璃密度结节灶，边界清，大者大小约11mm X 10mm(se202.im117、130、137、139)。检查诊断： 甲状腺癌术后复查，对比 2022-4-13 片：双肺多发实性结节灶，转移可能，较前相仿。双肺多发磨玻璃密度结节，较前相仿，局限性炎症与腺体前驱病变鉴别。右上肺前段小钙化灶。右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段少许纤维增殖灶。 |
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中医诊断： 甲状腺癌 辨证分型：痰湿凝结证 |
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症状：呼吸稍有气促，偶有气短，纳眠可，二便调。 舌质：淡胖，隐瘀 舌苔:微腻 脉:细 |
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西医诊断：1.甲状腺乳头状癌术后2.肺结节 |
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治 法：健脾理气，化痰散结 |
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处 方： 太子参15 g柴胡15 g白芍 15g茯苓15 g白术15 g 猫爪草30 g皂角刺15 g石上柏 30g喜树果1包 莪术10 g三棱10 g甘草5 g 十四剂 日一剂 一日煎两次 |
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2022年12月20日二诊：患者诉气促好转。舌淡，脉细。继续予处方： 猫爪草30 g皂角刺15 g石上柏 30g喜树果1包 莪术10 g三棱10 g甘草5 g ×14付煎煮口服，每日两次，自煎;
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心得体会： 患者甲状腺癌，中医中与情志有关，故临证以柴胡、白芍疏肝为主，同时注意健脾行气以助肝气舒泄，同时佐以猫爪草散结，石上柏、皂角刺、喜树果抗癌，莪术、三棱活血化瘀，祛邪而不伤正，诸药共奏良效。 签名： 年 月 日 |
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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）： 情志致病为中医发病理论中重要原因，甲状腺癌的发病和情志关系巨大。甲状腺癌的中药治疗，除疏肝外，需注意散结，猫爪草、夏枯草等可以适当运用，同时注意活血化瘀去除有形之邪。 签 名： 年 月 日 |
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患者 2021-5-24“深圳市人民医院”行“甲状腺全切术”，术后病理示：双叶多发甲状腺乳头状癌。淋巴结 0/15 未见癌。患者在当地医院住院治疗时查胸部CT平扫发现肺多发结节，考虑转移灶。2021-06-25 复查 PET-CT 考虑甲状腺癌伴多发肺转移瘤。2021-09-03 中山一院复查CT提示甲状腺癌伴多发肺转移瘤。
