患者姓名：李**  

性别：女

年龄：64

就诊日期：2023.2.28 

主诉：子宫内膜癌术后10年余。右乳癌术后化疗后2年半余，现口服内分泌治疗中。

现病史：2018年7月23日在全麻下行右乳腺区段切除术。病理诊断:冰冻后石蜡(前哨淋巴结)6枚，未见癌。1(右乳腺大体)镜下:送检乳腺组织局灶可见导管上皮增生及乳头状增生，部分区域腺上皮密集，结合病史及免疫组化结果，病变符合实性乳头状癌。免疫组化结果:CK5/6、P63、Calponin(显示导管内外肌上皮存在)，CD56(+),Syn(+),CgA(+),ER (90%+),PR(90%+),Her- 2(1+),Ki67(5%+)。

症状：口苦，二便纳眠可。

既往史：无。

过敏史：无

舌质：暗红  舌苔：黄腻  脉：滑

辅助检查：2023-02-1309:36:47胸部CT平扫(套)

检查诊断:右乳癌术后+子宫内膜癌术后复查，对比2022-06-25片:右乳癌术后改变，局部未见肿瘤复发征象。右肺少许斑片及条索灶，考虑慢性炎症，大致同前。左肺下叶背段磨玻璃灶，考虑腺体前驱病变可能，建议密切随诊。右肺下叶前基底段磨玻璃灶，考虑炎性病变可能，较前相仿。 右肾结石。

中医诊断：乳腺癌

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：乳腺癌

治    法：疏肝健脾

处    方：   

太子参15g  北柴胡15g  白芍15g  茯苓15g  白术15g  甘草片5g  皂角刺15g  醋莪术10g  醋三棱10g  喜树果3g  瓜蒌皮15g  半枝莲30g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

乳腺癌根据其临床症状，与中医学“乳岩”“乳石痈”“乳疳”“奶岩”等病症相一致。本病的发病基础为正气内虚、脏腑阴阳失调，其中七情内伤是本病的重要致病因素。本病初期多以邪实为主，肝郁、痰浊、热毒、瘀毒内蕴，导致气机运行不畅，痰气交结发生本病；日久可累及肝、脾、肾之阴阳，损伤正气，本虚之证较为突出，以脾肾阳（气）虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。该患者为肝郁脾虚，以逍遥散为基础方，并辅以皂角刺、喜树果、半枝莲解毒抗癌。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

本病病位在乳腺，与肝、脾、肾关系密切。足阳明胃经过乳房，足厥阴肝经过乳下，足太阴脾经行乳外，若情志内伤，忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气不行津则凝津成痰；气不行血则滞血为瘀，痰瘀交织，则易结为乳岩；若肝郁化火，耗损肝肾之阴，则冲任失调，《圣济总录》云：“冲任二经，上为乳汁，下为月水。” 正气不足是肿瘤发生的根本，扶正应贯穿肿瘤治疗的全过程。总的治疗原则为扶正祛邪，根据患者具体情况，采用理气化痰、清热解毒、活血化瘀、软坚散结等治法。

                                                签 名：

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