医案记录

患者姓名：陈**    性别： 男      年龄：63岁

就诊日期： 2021.10.15 初诊         发病节气：夏末

主诉：左肺癌综合治疗后7年，肋骨、胸膜转移。

现病史：2010年10月外院行左上肺癌根治术，术后病理示腺癌，日期(未见单)术后行放化疗。2013年4月发现左侧第2肋骨M,行光子刀治疗，2015年6月再次发现左侧第2肋骨M,再次行光子刀治疗，诉当时基因检测野生型(具体不详未见单)。2017年3月CEA 22ng/l，2017-5-31PET-cT左侧第2肋骨多发结节代谢活跃，较前增大，左侧顶胸膜新发高代谢病灶，考虑M.近半年左上肢肿胀、怕冷及怕热，左侧肋区、背部及肘关节疼痛加重，评分7分，外贴多瑞吉4.2mg，疼痛控制欠佳，影响睡眠，肩颈部、胸部及背部牵扯感伴疼痛。

过敏史：无

体格检查：左侧腋中线可见一肿块。舌淡红，苔薄白,脉滑。

中医诊断：左肺癌肋骨、胸膜转移

西医诊断：左肺癌肋骨、胸膜转移

证候诊断： 肺脾气虚型

治    法：健脾益气

处    方：太子参15g  白术15g  茯苓15g 甘草5g

鸡内金15g  麦芽30g  防风15g合欢皮20g

首乌藤20g  三七粉3g^(冲服)蜈蚣5条 两面针30g

蒲公英15g焯苦杏仁15g瓜蒌皮15g  半枝莲30 g

煎煮口服，每天一次，自煎

心得体会：老年患者，罹患肿瘤多年，经过多程抗肿瘤治疗，疾病进展至晚期，持续慢性疼痛影响睡眠，持续处于慢性疲劳状态，《素问·举痛论》提出“劳则气耗”，而劳则气耗的结果每易损伤脾气，李东垣也说：“形体劳役则脾病”，而患者病位在肺，久病肺虚。治疗上予四君子汤健脾补气为主方，内金、麦芽消食和胃，防风、杏仁、瓜蒌皮合用祛风润肺化痰，补益肺气；合欢皮、首乌藤对失眠、食欲不振、四肢乏力疗效佳，三七粉、两面针、蜈蚣配伍使用取活血、通络止痛作用，其中蜈蚣用至5条和半枝莲、蒲公英等清热解毒药合用还有抗肿瘤的作用。

签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

晚期肿瘤患者多成治疗后肺脾气虚，治疗以健脾益气为主，肺主清肃而喜柔韧，加之放疗伤阴，故辨证治疗在。前方用药时尽量避免使用温燥之品。

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