患者姓名： 李xx

性别： 男

出生日期： 65岁

就诊日期：2021.10.23

初诊（√）、复诊

发病节气：霜降

主诉： 右下肺中分化腺癌术后1+年。

现病史： 2017.7.11至我院就诊，胸部CT:1、右肺下叶结节状病灶，考虑肺癌可能性大；2、右肺门及纵隔淋巴结，可疑转移；3、双肺散在性斑片及条索灶，考虑纤维增殖灶；双肾囊肿。PET/CT示右下肺前底段不规则斑片影代谢略活跃，疑炎性病变，建议随诊；纵隔及双肺门数个淋巴结代谢未见异常，疑炎性病变。L4/5椎间盘突出。我院2017.8.25全麻下行“胸腔镜辅助小切口右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术” ，术后病理示：冰冻后石蜡（右下肺肿物）镜检为高至中分化腺癌，腺泡生长为主型，未见明确肺膜累及，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。1、（肺大体）镜下：肺组织充血、出血，伴碳尘沉着，未见癌残留；2、（隆突下淋巴结）8枚，未见癌；3、（叶间淋巴结）1枚，未见癌；4、（R4）镜下见少许胶原纤维组织，未见淋巴结，未见癌；5、（肺门淋巴结）4枚，未见癌，另见少许肺组织，未见癌；6（段淋巴结）3枚，未见癌；另见少许肺组织，未见癌；7、（支气管残端）未见癌。诊断为“右下肺中分化腺癌pT1N0M0 1A2期。免疫组化：SLC:ALK(D5F3)(-),ALK-N(-)。特殊染色：SLC:弹性纤维（+）。定期复查未见明显异常。2018.9.18外院彩超：头臂静脉血栓形成再通后，伴侧枝形成。患者已口服拜瑞妥年余。现症见：轻微活动后气促，咳嗽，咳黄痰，量不多，尿急，偶吞咽困难，余可。舌质红，苔薄黄而干脉弦细。

既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性罗音。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 肺积

证候诊断： 肺燥痰热

西医诊断：右下肺中分化腺癌pT1N0M0 1A2期

治    法：宣肺润燥，化痰散结

处    方： 防风15 桑叶15 北杏15 浙贝15

           紫菀15 瓜蒌皮15 重楼20 天冬15

           麦冬15 红豆杉6 内金15 甘草5

                       7付，水煎服，日1剂

复诊：咳嗽减轻，痰量减少，余可。

心得体会： 本例肺癌术后病人，手术切除伤及肺脏本体，耗气伤津，通常表现出肺燥痰热症候，肺气郁闭，失于宣降，痰浊凝聚则咳嗽，咯黄粘痰；燥热灼津，则表现为痰量少；舌红苔薄黄而干脉弦细为肺燥痰热症候。治则以宣肺润燥，化痰散结为法。方中以“桑杏汤”为基本方加减，桑叶、北杏、浙贝宣肺化痰；配麦冬、天冬润肺生津；加紫苑、瓜蒌皮润肺化痰止咳；加防风既可疏散风邪，又能固表御邪；配重楼、红豆杉清热解毒散结，为广谱抗肿瘤要药；内金运脾消食；甘草调和诸药。诸药相配，药简力专。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

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