患者姓名： 陈XX

性别： 男

出生日期：44岁

就诊日期：2021.6.6

初诊、复诊（√）

发病节气：芒种

主诉： 左肺小细胞肺癌化疗后1年余，口服VP16后1月余。

现病史：左肺小细胞肺癌化疗后1年余，口服VP16后1月余。2017年9月复查CT示：左肺上叶舌段结节，大小约16x12mm,较前增大，，考虑转移瘤，再次行EP方案化疗2程和放疗10fx.2018.3.22复查CT示：左上肺肺门区可见一不规则肿物影，边界欠清，范围为32x30mm,密度欠均匀，增强扫描不均匀强化，考虑肺癌治疗后改变 ，范围较前增大，左肺纵隔旁见前后走行条片、斑片状灶，边界模糊，部分病灶内见含气支气管，范围较前增大，考虑放射性肺炎可能性大，左上肺见一结节，边界清楚，直径约5mm,较前新出现，左肺上叶下舌段一结节影，大小约9x7mm,边界欠清，较前缩小，2018.3开始口服VP16二疗程。现症见：牙龈出血，眠差 ，食欲一般，舌质红，隐瘀，苔薄白，脉滑。

既往史：无特殊。

过敏史：未发现

体格检查： 颈部淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。

辅助检查：见现病史。

中医诊断： 肺积

证候诊断： 肺脾气虚，痰瘀阻肺

西医诊断：左肺小细胞肺癌综合治疗后复发转移

治    法： 健脾补肺，化痰散结

处    方： 太子参15 白术15 茯苓15 甘草5

           皂角刺15 重楼20 内金15 麦芽30

           酸枣仁20 龙骨30 牡蛎30 防风15

                          14付，水煎服，日1剂

复诊：仍眠差，食欲欠佳，余无不适。

心得体会： 本例左肺小细胞肺癌化疗后复发转移的病人，属于中医“肺积”的范畴，中医证型属肺脾气虚、痰瘀阻肺型，本病多属因虚致实。素体肺脾气虚，肺虚则邪毒乘虚而入，则肺气闭郁，失于宣降，气机不利，血行瘀滞，痰浊内生；脾虚生痰，上贮于肺，日久痰瘀互结，阻于肺络遂成本病。 治当健脾补肺、化痰散结为法。方中以四君子汤为基础方以健脾补肺以固本；配皂角刺、重楼化痰解毒以散结以治标；；

内金、麦芽运脾消食；酸枣仁、龙骨、牡蛎养血重镇以安神；防风配四君子汤祛风固表以御邪；甘草调和诸药。全方标本兼治，扶正兼祛邪。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

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