患者姓名：张x

性别： 女

出生日期：64岁

就诊日期：2020.12.22

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：左上肺腺癌术后4+年。

现病史：2016-1108于中山附一行“胸腔镜辅助下左上肺癌根治术”。术后病理示:肺腺癌(未见术后病理报告单)。诊断为：左肺腺癌 pT1NOMO。基因检查:ALK、EGFR、K-RAS均为阴性。2017-08-15颅脑MR提示:脑膜瘤可能性大。增强CT扫描检查示:“甲状腺结节”,“肺结节,考虑炎性小结节”。2020.11.27头颅MR:左侧额部凸面小脑膜瘤,病灶较前相仿。现症见:夜间口干,咽干,晨起喉中有痰,余无不适，舌质:稍红，舌若:白干、裂纹、脉:滑。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，胸部可见手术疤痕，伤口愈合佳，心肺听诊正常，双乳正常，未触及包块。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 1、肺积 2、脑瘤

证候诊断：

西医诊断：1、左上肺腺癌 pT1N0M0  2、脑膜瘤

治    法：

处    方：1.桑叶15g苦杏仁15g天冬15g麦冬15g

北沙参15g玉竹15g金蝉花3g白花蛇舌草30g

瓜蒌皮15g香附15g青皮6g甘草片5g

30付, 日1剂，水煎服

2.蜈蚣(颗粒)2g(冲服)僵蚕(颗粒)2g(冲服)

全蝎(颗粒)2g(冲服)地龙(颗粒)2g(冲服)

 30付, 每日2次，冲服

复诊：口干、咽干症状稍减，余症同。

心得体会：

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：

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