患者姓名：陈xx

性别： 女

出生日期：64岁

就诊日期：2020.12.22

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：右肺腺鳞癌术后化疗后3+月。

现病史： 患者于2019年11月外院体检时发现肺部占位,定期观察,未予以特殊处理。2020年5月因“反复干咳,影响睡眠”行胸部CT提示右肺上叶尖段占位,遂于2020-06-07在该院行VATS右肺上叶根治性切除术,术后病理提示为右肺上叶腺鳞癌。诊断为右肺上叶腺鳞癌 pT1bN2M0,IIIA期。基因检测:驱动基因(EGFR、ROS1、ALK、MET、KRAS)阴性。病理会诊提示中分化腺癌(右肺上叶),可见小支气管侵犯及脉管内癌栓,未见明确肺膜侵犯。支气管切缘未见癌。(第2、3、4组)镜下:淋巴结7枚,3/7见癌转移,第7、10,11组淋巴结未见癌。原位特殊染色结果:弹力纤维染色(+)。2020-7-5胸部CT提示右肺上叶术后缺如,支气管残端未见肿物影。右中肺肺不张,请结合临床观察。2020-7-5脑MRI未见恶性征象。诊断为右肺上叶腺鳞癌根治术后, pT1cN2MO,III期。术后于2020-7-10、2020-8-1、2020-08-25、2020-9-16行白蛋白结合型紫杉醇+顺铂化疗4程。2020-1-18行胸部CT:右上肺癌切除术后复査,与2020-7-5片对比:右肺上叶术后缺如,支气管残端未见肿物影,左肺上叶、左肺下叶前内基底段、右肺下叶散在磨玻璃结节,性质待定,建议随诊。预计明日行免疫治疗。现症状：盗汗，久站时腰背酸痛,偶有胸部疼痛,偶咳嗽,白痰,气短,疲乏,纳一般，睡眠可,二便可。“双肺结节性质待查”，舌质:淡暗、隐瘀，舌苔:剥白，脉:细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分90，浅表淋巴结未触及肿大，胸部可见手术疤痕，伤口愈合佳，心肺听诊正常，双乳正常，未触及包块。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断：肺积  

证候诊断：

西医诊断：右上肺腺鳞癌术后 pT1cN2MO,III期

治    法：

处    方：  防风15太子参15g白术15g茯苓15g

甘草5g浮小麦30g糯稻根20g红芪20g

大枣30g两面针30g杜仲15g鸡内金15g

30付, 日1剂，水煎服

复诊：汗减，腰背酸痛稍减轻，余症同。

心得体会：

                                  签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：

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