患者姓名：罗xx

性别： 男

出生日期：63岁

就诊日期：2020.12.15

初诊、复诊（√）

发病节气：

主诉：左上肺腺癌术后化疗后3+月。

现病史：患者于2020-04-15在全麻下行“左上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫+左下肺叶楔形切除+胸膜粘连烙断术”，手术顺利，术中冰冻病理提示：左上肺腺癌。术后病理：（左上肺叶肿物）镜检为中分化腺癌，（肺门淋巴结）6枚，未见癌；（左上肺大体）镜检为肺中至低分化腺癌，腺泡状生长、实性生长及乳头状分别约占50%、30%、20%，未侵犯肺膜，局灶伴坏死，可见脉管内癌栓，未见明确神经束侵犯； （左下肺肿物）镜检为中分化腺癌（腺泡生长为主型），未侵犯肺膜，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯；（支气管残端）未见癌； （支气管旁LN）9枚，未见癌； （肺段LN）1枚，未见癌；另见少量肺组织，未见癌。免疫组化：2B:ALK(D5F3)(-),ALK-N(-),CK7(+),P40(散在少量+)，CK5/6(-),TTF-1(+),NapsinA(部分+)，Syn（部分+），CgA(-),CD56(部分+)，3A:ALK(D5F3)(-),ALK-N(-),CK7(+),TTF-1(+)。EGFR(-)，ALK(-),ROS-1(-),c-Met(-).2020-05-18、2020-06-09、2020-07-01、2020-07-21、2020-08-12、2020-09-03予AN方案术后辅助化疗6程。2020-10-10复查胸部CT:无明显复发征象。NES:15.60ng/Ml.现症见：伤口疼痛，咳嗽时明显，睡眠一般，大小便正常，舌淡红，苔薄白，有裂纹，脉细。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分70，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，胸壁 有手术疤痕，伤口愈合佳。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 肺积

证候诊断：

西医诊断： 左上肺腺癌术后（PT4N0M0,IIIA期）

治    法：

处    方： 桑叶15杏仁15 沙参15 麦冬15

           天冬15 香附12青皮6三七粉3^（冲服）

           酸枣仁20 合欢皮20喜树果3甘草5

                               30付，日1剂，水煎服

复诊：无。

心得体会：

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：

                                 年   月   日