患者姓名：曾xx

性别： 男

出生日期：82岁

就诊日期：2020.10.13

初诊、复诊（√）

发病节气： 寒露

主诉：确诊为左肺腺癌1+月。

现病史：患者因咳嗽、咯血丝痰3月，无发热、胸痛，到中山大学附属第一医院就诊，行PET/CT示左肺上叶尖后段中央型肺癌累及上叶支气管，前缘累及肋胸膜，伴左锁骨上、纵隔、肺门淋巴结转移，右肺下叶背段肿块，考虑周围型肺癌（多中心起源）。直乙交界处结节，恶性待排。2020年9月4日行左肺肿物穿刺活检，病理示：低分化腺癌。EGFR、ALK基因检测及PD-L1检测均为阴性。诊断为：左肺低分化腺癌伴纵隔、肺门、左锁上淋巴结转移 EGFR(-)、ALK(-)，右肿块性质待查。患者拒绝行放化疗。刻见：精神尚可，胸痛、咳嗽明显，偶咯血，有痰，白稀痰，胃纳欠佳，头晕，大便干结难解，小便调。舌黯红、苔白腻、脉细滑。

既往史：既往体健。

过敏史：否认有食物、药物过敏史。

体格检查：KPS评分60，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常，胸壁 有手术疤痕，伤口愈合佳。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。

辅助检查：详见现病史。

中医诊断： 肺积

证候诊断： 肺郁毒结

西医诊断：1、左肺低分化腺癌伴纵隔、肺门、左锁上淋巴结转移 EGFR(-)、ALK(-)，2、右肿块性质待查

治    法： 清肺化痰，解毒散结

处    方：桑叶15 北杏15 浙贝15 桔梗15

枇杷叶12生天南星60^(久煎) 蜈蚣5 重楼20

火麻仁30厚朴18三七粉3^(冲服)两面针30

鸡内金15 麦芽30 甘草5

                               7付，日1剂，水煎服

复诊：胸痛、咳嗽明显减轻，痰量减少，余证同。

心得体会：本例为肺癌中晚期病人，属中医“肺积”的范畴。患者年老体弱，难以耐受放化疗毒副反应，患者选择纯中医药治疗。属肺癌初治病人，患者体质尚可，急则治其标，患者以“咳嗽、痰多”为主证，“治上焦如羽，非轻不举”，选用轻清宣散药为主，方中以桑叶、杏仁、浙贝、桔梗、紫苑、枇杷叶诸药轻清宣散、化痰止咳；三七粉、两面针行气活血止痛；生南星、蜈蚣、重楼清热解毒，化痰散结；火麻仁、厚朴行气润肠通便；鸡内金、麦芽运脾消食；甘草调和诸药。

                                  签 名：

                                 年   月   日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

     肺癌发生多因正气先虚,邪毒乘虚而入,致肺气膹郁,肃降无权,痰浊瘀血内生而成。虚以气虚、阴虚多见,实则以气滞、血瘀、痰凝、毒聚为主, 是一种为全身属虚、局部属实的疾病。中医治疗肺癌，应辨病与辨证相结合，根据患者体质以及邪正盛衰分阶段论治，治疗初期，针对此时“正气尚强、邪气也盛”的特点，且尚未开始或不愿接受手术或化放疗的患者，可考虑在中医辨证的基础上选择大剂量、多种类的抗癌类中药以求“多方位”、“多靶点”攻邪控瘤，常灵活选用具有清热解毒、化痰散结、活血化瘀及解毒通络等功效的抗癌类中药，如生天南星、蜈蚣、红豆杉、喜树果、皂角刺、重楼、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、三七、三棱、莪术等。

                                         签 名：

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