患者姓名：李**  

性别：男

出生日期：1963.04.01

就诊日期： 2023.6.25

复诊

发病节气：夏季

主诉：小细胞肺癌脑转移放化疗后16天。

现病史：患者家属代述于2023-05-14无明显诱因出现记忆力下降，部分新旧事物无法记起，认知能力下降，计算力、理解力均下降，无四肢乏力、麻木、抽出、无语言不清，无大小便失禁，无意识障碍，无精神错乱等。未予以重视，经休息后未见好转。于2023-05-17就诊肇庆市第一人民医院，入院后完善相关检查，神经特异性烯醇化酶（NSE )6.63ng/ ml 升高，癌胚抗原（CE A )25.30ng/ ml 升高， MR 示：双侧小脑半球、双侧额颢顶枕叶、右侧基底节区及右侧放射冠多发异常信号，脑转移瘤待排，建议增强扫描，行肺穿刺活检，病理结果示：2023-05-25外院病理示：结合免疫组化符合非小细胞癌。免疫组化：Syn (+), CgA (-),CD56(+),TTF1（少量＋),CK7（部分＋), NapsinA (-),P63(-), LCA (-)。

2023-5-26我院颅脑磁共振平扫＋增强(1.5T以上）：双侧大脑、双侧小脑多发结节、肿块，考虑转移，部分并瘤内出血。下腹部 CT 平扫＋增强：右肺上叶肿块，考虑周围型肺癌可能性大，侵犯肋胸膜；病变前下方片状磨玻璃密度影，考虑炎性病变可能。右肺门肿大淋巴结，考虑转移瘤可能性大。右肺上叶前段部分支气管分支内软组织灶，考虑肿瘤侵犯可能。左肺上叶舌段少许纤维增殖灶。双肾囊肿；右侧肾盂旁囊肿。右肾结石。双侧肾上腺数个类结节灶，考虑腺瘤可能，转移瘤待排，建议随诊复查。前列腺结石。病理会诊结果：（肺肿物穿刺活检组织）镜下：送检组织大部分为凝固性坏死组织，其中可见少量残存的退变的异型细胞，结合免疫组化结果，病变诊断为分化差的癌，较符合小细胞癌。原单位免疫组化结果：CD56(+), Syn (+), CgA (-), TTF -1（部分＋), NapsinA (-),CK7（部分＋),P63(-), LCA (-)。排除禁忌，分别于05-30、06-20行C1、C2 EP + PD1（斯鲁利单抗300mg),06-05开始行脑转移灶放疗，06-25全程放疗已结束，治疗过程顺利。

目前症状：头晕，右侧肢体乏力，胃纳一般，睡眠不佳，大小便正常。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡红，苔白腻，脉细。

辅助检查：2023-5-26我院颅脑磁共振平扫＋增强(1.5T以上）：双侧大脑、双侧小脑多发结节、肿块，考虑转移，部分并瘤内出血。

中医诊断：肺癌

证候诊断：脾胃亏虚，水饮内停

西医诊断：右肺小细胞肺癌脑转移（T1N1M1 Ⅳ期 广泛期）

治    法：健脾益气、利湿通络

处    方：   

太子参15g   蜈蚣2g    僵蚕12g    茯苓15g

白术15 g    全蝎6 g    地龙12g    石菖蒲15g

猪苓30g    车前草30g  鸡内金15g  开金锁10g

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：两周后复诊患者关节肿胀减少，较前好转。

心得体会：

中医学认为，本病主要由于正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚入侵，导致肺脏功能失调，肺气积郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，久之积而成癌，为本虚标实之证。根据发病阶段不同及既往使用了手术、放疗、化疗或靶向治疗的不同，治宜健脾祛湿、清热化痰、宣肺化痰、祛瘀散结、养阴润肺、益气养阴。本例患者初诊时分期为晚期。历经多程化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗，现患者乏力，胃纳一般，提示脾气亏虚；患者头晕，右侧肢体乏力，提示水湿内停，毒邪犯脑，经络不通。方中以太子参、茯苓、白术健脾益气，蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙攻毒通络抗癌；猪苓、车前草利水渗湿；石菖蒲、开金锁开窍宁神、清热化痰；鸡内金消食开胃，诸药共奏健脾益气、解毒通络之功。

                                                 签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中药治疗肺癌脑转移重在调补气血、益其脏腑、积蓄消瘤能力，并以治瘤为主，治症为辅，在针对脑瘤病灶治疗的同时，对脾肝肾整体功能进行调理，取中药升降沉浮之性，调理机体升清降浊之功能，促使药物上行归经入脑，通过血脑屏障，使药物迅速直达病灶，抑制肿瘤细胞的形成，控制瘤体生长和转移，达到瘤体萎缩消失的目的，根据病人的病因、患病时间长短、吸收药物程度等情况，辨证施药。肺癌脑转移引起脑组织水肿，导致颅内高压。根据中西医结合理论当利水渗湿减轻脑水肿。蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等虫类药物能够透过血脑屏障，直达病所，临床科辨证选用。

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