患者姓名：陈**  

性别：男

年龄：72岁

就诊日期： 2023.8

初诊

发病节气：春季

主诉：肺癌脑转移化疗后。

现病史：2023年2月因消瘦、头晕，于当地医院就诊，发现肿瘤标志物升高，行PET-CT提示右下肺占位，直径2cm×4cm，双侧锁骨、主动脉窗、隆突下多发淋巴结转移，行左侧锁骨下淋巴结穿刺，病理提示：腺癌浸润，考虑肺组织来源。患者拒绝行化疗。2023年6月，患者出现头疼、呕吐，左侧肢体力弱，头CT检查提示：右侧额、颞叶占位，考虑脑转移瘤。患者无手术机会，于当地医院行脱水治疗，后头疼、呕吐好转，仍左侧肢体力弱，咳嗽，纳少。2023年8月于门诊就诊。主要症见：精神稍弱，情绪消极，头晕，伴头痛，左侧肢体力弱，咳嗽，少痰，口干，乏力，纳少，眠差，舌暗红，苔白腻，脉沉细。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌暗红，苔白腻，脉沉细。

辅助检查：暂无

中医诊断：肺癌病

证候诊断：气阴两虚、痰瘀阻络证

西医诊断：右肺癌；脑转移

治    法：益气养阴，化痰散结，通络止痛

处    方：   

生黄芪20g，沙参30g，天冬15g，麦冬15g，五味子10g，鱼腥草30g，白花蛇舌草15g，生半夏（先煎）15g，丹参15g，威灵仙15g，夏枯草15g，枇杷叶15g，胆南星15g，藤梨根30g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。  

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：患者自觉头晕、头疼较前稍好转，精神较前好转，咳嗽、口干较前减轻。

心得体会：

该患者为肺癌脑转移，中医辨证属气阴两虚、痰瘀阻络，在益气养阴的同时，注重化痰通络，方中可以看到沙参、天冬、麦冬、五味子、黄芪等益气养阴药物，以及化痰散结功效的胆星、生半夏、藤梨根、夏枯草。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肺癌脑转移的发病机制第一是肺阴、肺气虚。肺为娇脏，朝百脉，主卫外。六气太过、五志过极皆可化火灼阴，损伤肺阴，肺阴不足则肺气虚，肺气虚则精微不布，痰浊内生，脉络壅滞，聚而成积，最终形成癌毒。第二是癌毒流窜。癌毒以痰毒为主，可夹瘀、夹热、夹湿等。癌毒上至巅顶而成脑转移瘤，这也与痰邪为患的特点相符。故而在肺癌伴脑转移的治疗上，应遵循益气养阴、化痰散结的治疗方法，抑制癌毒进一步发展。

                                                签 名：

                                                         年   月   日