患者姓名：曹**  

性别：男

出生日期：1965.8.15

就诊日期： 2023.5.25

初诊

发病节气：夏季

主诉：发现肺占位1周。

现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽，发热2天，后间断咳嗽加重，伴有咳痰，胸闷，活动后气喘，无痰中带血，无盗汗发热，至长沙市中心医院 CT 发现右肺占位。2023-05-22至中南大学湘雅二医院再次CT ：右肺上叶前段较大实性结节（18.5mm*13.4mm)，余双肺多发实性结节，双肺小叶间隔增厚，双侧胸腔积液，纵膈及双肺门多发肿大淋巴结，原因待查：肿瘤伴转移？感染性病变？建议进一步检查。2023-05-23该院 PET-CT 检查：1．右肺上叶胸膜下结节状糖代谢增高影（边缘呈毛糙）；双肺另见多发小结节状影，部分糖代谢呈轻度增高；双肺多发小叶间隔增厚、部分区域呈网格影，并右斜裂增厚，以上改变，考虑恶性肿瘤，肺癌并肺内多发转移（及癌性淋巴管形成）可能性大。2双侧颈部（V 区）、双侧锁骨区、双肺门及纵膈区多发结节状糖代谢明显增高的淋巴结，考虑多发淋巴结转移可能。3．右侧肩胛骨、左侧锁骨肩峰端、双侧多根肋骨、多个椎体及其他部分附件、盆腔诸骨（多处）、右侧肱骨干多发片状糖代谢增高影，部分骨质密度增高，考虑多发骨转移。4．肝S4近第一肝门处糖代谢异常增高的低密度小结节，考虑转移瘤（肝内转移？）可能性大，建议结合增强 MRI 检查。5．双侧胸腔积液，并临近显示小结节状糖代谢增高影（肺内或胸膜旁），可疑胸膜转移。6．左侧肾上腺结合部稍增粗伴小结节状糖代谢明显增高影，考虑肾上腺转移可能大。7．右侧肾上腺片状糖代谢增高影，无明显增粗改变，考虑肾上腺增生可能性大。8．肛管内团片状致密影，考虑术后改变，建议结合临床。9．前列腺内多发钙化灶，脊柱退变。10双侧鄂扁桃体糖代谢弥漫性增高，考虑扁桃体炎性改变。

目前诉间断咳嗽、咳白痰，胸闷、活动后气喘，偶有胸痛，睡眠较差，食欲如常，大小便正常。

既往史：既往体健。既往1989年行颈部淋巴结结核手术治疗。

过敏史：无

体格检查：浅表淋巴结未及，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干啰音，心率95bpm，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约4次／分。肛门外生殖器未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2023-05-22中南大学湘雅二医院 CT ：右肺上叶前段较大实性结节（18.5mm*13.4mm)，余双肺多发实性结节，双肺小叶间隔增厚，双侧胸腔积液，纵膈及双肺门多发肿大淋巴结，原因待查：肿瘤伴转移？感染性病变？建议进一步检查。

2023-05-23中南大学湘雅二医院 PET-CT :1．右肺上叶胸膜下结节状糖代谢增高影（边缘呈毛糙）；双肺另见多发小结节状影，部分糖代谢呈轻度增高；双肺多发小叶间隔增厚、部分区域呈网格影，并右斜裂增厚，以上改变，考虑恶性肿瘤，肺癌并肺内多发转移（及癌性淋巴管形成）可能性大。2．双侧颈部（V 区）、双侧锁骨区、双肺门及纵膈区多发结节状糖代谢明显增高的淋巴结，考虑多发淋巴结转移可能。3右侧肩胛骨、左侧锁骨肩峰端、双侧多根肋骨、多个椎体及其他部分附件、盆腔诸骨（多处）、右侧肱骨干多发片状糖代谢增高影，部分骨质密度增高，考虑多发骨转移。4．肝S4近第一肝门处糖代谢异常增高的低密度小结节，考虑转移瘤（肝内转移？）可能性大，建议结合增强 MRI 检查。5．双侧胸腔积液，并临近显示小结节状糖代谢增高影（肺内或胸膜旁），可疑胸膜转移。6．左侧肾上腺结合部稍增粗伴小结节状糖代谢明显增高影，考虑肾上腺转移可能大。7右侧肾上腺片状糖代谢增高影，无明显增粗改变，考虑肾上腺增生可能性大。8．肛管内团片状致密影，考虑术后改变，建议结合临床。9．前列腺内多发钙化灶，脊柱退变。10双侧鄂扁桃体糖代谢弥漫性增高，考虑扁桃体炎性改变。

中医诊断：肺癌

证候诊断：痰热蕴肺

西医诊断：右肺癌伴肝、双肺、胸膜、骨、脑多发转移cT4N3M1c Ⅳ期

治    法：清热化痰，宣肺止咳

处    方：   

紫苏子10g    苦杏仁15g    橘红3g      瓜蒌皮15g

          开金锁15g    紫苑15g      葶苈子30g   大枣30g

          两面针30g    延胡索18g    鸡内金15g   甘草5g   

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者咳嗽、咳痰、胸痛症状较前好转。

心得体会：

中医学认为，中医对于肺癌病机的认识主要是正气虚弱,机体正常生理功能下降,痰浊、瘀血、邪毒积于肺,导致了肺癌的发生和恶化。主要病理表现为痰凝湿聚、热毒内蕴、气血瘀滞、气阴两虚等因此，肺癌为本虚标实之证，本虚为正气不足，标实则为气滞、痰结、热毒、血瘀、湿聚等。故采用补肺、化痰、活血、解毒治疗。方中橘红、瓜蒌皮、开金锁清热化痰；紫苏子、苦杏仁、紫苑降气止咳；

葶苈子、大枣取葶苈大枣汤之意，泻肺、化痰、平喘；两面针、延胡索行气止痛；鸡内金、麦芽开胃，诸药共奏清热化痰，宣肺止咳之效。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠互为表里。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。肺为娇脏，喜润恶燥，因而，肺的病证有虚实之分。正如《内经》所云：“邪之所凑，其气必虚”，《素问·五脏生成篇》：“诸气者，皆属于肺”。因此，肺癌主要是正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，气滞血瘀，瘀阻络脉，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。由些可见，肺癌是一种全身属虚，局部属实的疾病，虚则以气虚、阴虚、气血两虚为多见，实则以痰凝、气滞、血瘀毒结为多见。本例为初诊肺癌患者，痰热蕴肺，肺失宣降症状比较明显，因此治疗应以清热化痰，宣肺止咳为为主，取苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤之意，治疗原则以清热化痰为主，从而减轻患者咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症。

                                                签 名：

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