患者姓名：李平益 

性别：男

出生日期：1943.6.9

就诊日期： 2023.6.8

初诊

发病节气：春季

主诉：左上肺癌术后四年。

现病史：患者因反复咳嗽、咳痰、气促10余年，于2018-12-26到湖南省人民医院行进一步检查，CT示：左肺上叶结节灶，考虑周围型肺癌。于2019.1.7行左上肺叶楔形切除术+肺大泡切除术。诉偶咳、少痰、腹胀、便秘。

既往史：既往有高血压病史10年余，最高血压150/90mmHg，口服降压药控制血压，目前口服拜新同，血压控制尚可；自诉有冠心病病史，目前口服氯吡格雷；有糖尿病史多年，使用胰岛素及口服沙格列汀片控制血糖；有前列腺增生病史多年，口服保列治5mg至今；1年前在外院曾诊断肾上腺腺瘤；否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史和输血史。

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过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，双下肺呼吸音减弱，腹（-）。舌淡红,苔薄白腻,脉滑。

辅助检查：2018-12-26到湖南省人民医院行进一步检查，CT示：左肺上叶结节灶，考虑周围型肺癌。

中医诊断：肺积

证候诊断：肺脾气虚，腑气郁滞。

西医诊断：左上肺癌术后

治    法：健脾益气，宣肺化痰

处    方：   

太子参15、防风15、甘草5、紫苑15

延胡18、火麻仁30、枳实15、厚朴18

麦芽30、鸡内金15、薏苡仁30、黄芪30

白术15、茯苓15。                            

    七剂 日一剂 一日煎两次

复诊：一周后复诊患者咳嗽、腹胀感、便秘较前均好转。

心得体会：

    患者术后肺脾气虚，腑气郁滞，体质虚弱，导致大肠传导无力，出现咳嗽、腹胀、便秘的症状。故以四君子汤为底方健脾益气；紫苑宣肺止咳化痰；延胡行气；厚朴以苦味为重，苦降下气消积除胀满，又下气消痰平喘，既可除无形之湿药，又可消有形之实满，为消除胀满的要药；火麻仁润燥滑肠通便；枳实开导坚结，疗脐腹间实满，逐宿食，通便闭；黄芪健脾益气；薏苡仁健脾化湿；鸡内金、麦芽开胃，诸药共奏良效。

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                                                 签 名：

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医治疗肺癌术后的患者，当以益气健脾为先，后天得以健运 ，气血化生有源，并随病情变化以调整邪正之间的平衡达到正复邪祛的目的。从根本上调节患者的阴阳 、气血、脏腑功能，扶助正气，适当配合活血化瘀、化痰散结、清热解毒之法，攻毒祛邪，减少痰瘀的形成，并注意调畅患者的情志，以期达到气顺痰消的结果。

                                                签 名：

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