患者姓名：唐**  

性别：女

出生日期：1962.11.07

就诊日期： 2023.4.7

复诊

发病节气：春季

主诉：右肺腺癌3程化疗后1天。

现病史：患者2022年11月外院CT检查发现右肺中叶内侧结节(5mm)，当时患者无明显不适症状。2023年1月27日，患者出现胸闷不适，伴气短乏力，并间有发热，至桂林医学院第一附属医院就诊，行PET- CT检查，提示"右上肺周围型肺癌（11×7mm），伴双肺转移"，并合并病毒性肺炎，当地医院予以抗病毒治疗后，发热缓解，但患者仍自觉胸闷不适，活动后气促，偶伴腰背部疼痛，我院门诊2023-2-6颈胸腹部CT提示：右肺上叶前段部分实性结节（12×8mm），考虑原发性周围型肺癌可能。双肺多发结节，考虑转移瘤可能性大。左下气管旁淋巴结，转移待排，建议复查。右肾体积缩小，头颅MRI正常。超声支气管镜穿刺左下气管旁淋巴结，病理未找到癌细胞。肠镜提示直肠多发息肉。2023年2月13日入我院综合一区。2023-02-14行CT引导下肺穿刺活检术，术后病理结果：穿刺肺组织中见少量肺泡上皮增生及非典型增生，形态需鉴别非典型腺瘤样增生（AAH）与腺癌，穿刺组织取材局限，请结合临床。与病理科医生沟通病理倾向于肺腺癌。基因检测:BRAF p .V600_K601delinsE。入院肿瘤标志物：CA724 9.15U/ml,NSE 22.4NG/ml。于2023-2-23、2023-3-16行第1、2程培美曲塞＋顺铂/卡铂+帕博利珠单抗治疗，2程后全面复查，肺部病灶CT 评估 SD（12×8mm），阴道口结节（11mm），转移瘤待排。2023-04-06行第3程培美曲塞＋卡铂＋帕博利珠单抗治疗。

现症见：乏力，气短，胸部疼痛，少许咯血，胃纳不佳，大便不成型，小便调。

既往史：既往有子宫肌瘤病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，右肺呼吸音减弱，心（-），腹（-）。舌淡红，苔薄白，脉细。

辅助检查：2023-2-6我院颈胸腹部CT提示：右肺上叶前段部分实性结节（12×8mm），考虑原发性周围型肺癌可能。双肺多发结节，考虑转移瘤可能性大。左下气管旁淋巴结，转移待排，建议复查。右肾体积缩小，头颅MRI正常。超声支气管镜穿刺左下气管旁淋巴结，病理未找到癌细胞。肠镜提示直肠多发息肉。

2023-02-14行CT引导下肺穿刺活检术，术后病理结果：穿刺肺组织中见少量肺泡上皮增生及非典型增生，形态需鉴别非典型腺瘤样增生（AAH）与腺癌，穿刺组织取材局限，请结合临床。与病理科医生沟通病理倾向于肺腺癌。基因检测:BRAF p .V600_K601delinsE。

中医诊断：肺癌

证候诊断：肺脾气虚，痰湿蕴肺

西医诊断：1.右肺腺癌伴双肺转移（T1bN0M1a IV期 BRAF p .V600_ K突变）2.阴道结节待查(转移瘤待排) 3.右肾萎缩4.肾囊肿5.子宫肌瘤

治    法：健脾补肺、化痰止血

处    方：   

党参15g    茯苓15g    白术15g    陈皮6g

干姜6g     鸡内金20g  麦芽30g    红芪20g

两面针30g  藕节30g    枸杞子15g  甘草5g                                  十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：痰减少，胸痛好转，乏力好转。

心得体会：

中医认为肺癌的病位在肺,病机以肺脾肾虚为主,与气、痰密切相关,证候多虚实夹杂,迁延难愈。本例患者初诊时分期为晚期，历经3次化疗，现患者乏力、气短说明肺气不足，大便不成型提示脾虚。少许血丝痰，提示痰湿蕴肺，血络受阻。

舌淡红，苔薄白，脉细为肺脾气虚之舌脉象。方中以党参、红芪补益肺脾之气；茯苓、白术健脾；陈皮、干姜温肺化痰；枸杞子滋补肾阴，两面针活血止痛；藕节收敛止血；诸药共奏健脾补肺、化痰止血之功。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

中医认为肺癌的发生主要是由于脏腑气血不足、恶毒外侵或内生。肺癌的常见症状之一是痰结。无论是正气内虚、脏腑失调、外邪侵肺、寒热过多，都经过肺气贲郁、痰积聚的病理过程；痰的产生与肺脾气虚、阴阳失调有关；因此，正虚是肺癌的病理基础。肺癌的治疗强调辨证论治，认为肺脾气虚贯穿肺癌的发病机制，而晚期肺癌则多为气阴两虚。辨证时注意结合患者西医治疗阶段，分阶段论治，本例患者已经3次化疗，治疗以补气健脾为主，兼以化痰。

                                                签 名：

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