患者姓名：蓝**  

性别：男

出生日期：1980.6.9

就诊日期： 2022.12.18 

复诊

发病节气：秋季

主诉：肺癌伴肺内、纵膈、胸膜M,术后1周

现病史：患者因胸部不适于外院就诊，完善2022-11 PET/CT 示：左肺下叶前内基底段结节样代谢增高灶，考虑 Ca,左肺下叶后基底段代谢增高考虑转移。左肺门、左侧心膈角旁、左心缘旁、左侧隔上肿大淋巴结伴高代谢，考虑淋巴结转移；左侧胸膜增厚部分为结节样高代谢，考虑胸膜\转移：双肺散在小结节不除外转移；左肺下叶膨账不全，左侧少量胸腔积液。2022-11-3 于深圳市人民医院行：胸腔镜下行左上肺楔切，术后病理提示腺癌，壁层胸膜可见转移。

既往史：既往体健。

症状:咳嗽，痰少，左下腹部账痛，纳眠可，二便调。

舌质：淡 舌苔:黄 脉：细

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡红,苔薄白,脉细滑。

辅助检查：暂无

中医诊断：肺癌

证候诊断：脾虚痰湿证

西医诊断：肺癌伴肺内、纵膈、胸膜转移（pT4N2Mla.IV期）

治    法：健脾燥湿，理气化痰

处    方：   

防风15 g浙贝母12 g 瓜蒌皮 15 g川楝子15 g

桑叶15 g 紫菀15 g 鸡内金20 g皂角刺15 g

炒苦杏仁15 g化橘红-3g*11 袋 两面针30 g

甘草片5 g

复诊：一周后复诊患者咳嗽较前减轻。

心得体会：

中医学认为，正气不足实为各种肿瘤疾病发生的内在基础及根本病因，简单可概述为“先天不足，脏腑本虚”，正如《诸病源候论》中所载：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”又如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”因此，肺癌为本虚标实之证，本虚为正气不足，标实则为气滞、痰结、热毒、血瘀、湿聚等。患者主要表现为咳嗽，故采用健脾燥湿，理气化痰。方中以浙贝母、瓜蒌皮、桑叶、紫菀、炒苦杏仁、化橘红止咳化痰，川楝子、两面针止痛，鸡内金健脾，诸药共奏良效。

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指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肺癌患者术后正气耗伤，患者本虚为本虚之体，又复感外邪，终致脾虚痰湿证之证，同时患者病位为上焦。因此，治疗应以“健脾化痰”为基础，扶正减轻患者的不适。

                                                签 名：

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