患者姓名：何** 

性别：女

出生日期：1953年

就诊日期： 2023.2.14

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发病节气：春季

主诉：右上肺腺癌术后化疗后2年余

现病史：2019年6月行右上肺叶切除术，术后病理示肺中分化腺癌，切缘阴性，未见脉管癌栓及神经侵犯，未累及胸膜。基因检测EGFR ex19del。术后行培美曲塞+奈达铂方案化疗2程，因肝功能异常暂停化疗。2020-10曾因咳血就诊，治疗后好转。后定期复查，病情稳定未见复发转移。

症状：咳嗽痰白带血丝，腰腿关节痛，偶有口干。睡眠差，疲劳，纳可二便调。

既往史：焦虑症，需服用抗焦虑药。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病史。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡暗，苔薄白，脉滑。

辅助检查：

中医诊断：肺积

证候诊断：温燥犯肺，兼有气虚

西医诊断：肺癌

治    法：清热润燥，补气宣肺。

处    方：   

防  风15g     桑  叶15g     杏  仁15g     浙贝母15g

紫  菀15g     化橘红  3g     仙鹤草30g     侧柏叶20g

百  部10g     瓜蒌皮15g     枇杷叶12g     甘  草  5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

2023年2月28日二诊：咳血消失，仍有咳嗽，关节痛，乏力。眠差，纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉滑。

处方：

鸡内金15g     桑  叶15g     杏  仁15g     浙贝母15g

紫  菀15g     化橘红  3g     合欢皮20g     首乌藤20g

两面针30g     瓜蒌皮15g     枇杷叶12g     甘  草  5g

                             十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

该患者为肺癌术后化疗后，咳嗽咳血为温燥犯肺，热灼津液、上犯清窍故口干，热伤肺络则咳血。同时患者素体气虚，气虚则无力行血，气血不通故关节疼痛，乏力疲劳。方宗桑杏汤加减，桑叶、杏仁、贝母、瓜蒌皮、枇杷叶清热宣肺润燥，紫菀、百部、化橘红止咳化痰，仙鹤草以期止血，侧柏叶清热止血。一诊后咳血消失，眠差突出，故以合欢皮、首乌藤安神助眠。

                                                       签名：                                                                                                                                                       

                                                      年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

肺癌患者常常在肺气虚的基础上兼有温燥之邪，因肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，故温燥犯肺容易出现咳嗽、咳血等症状，此时既要以轻清宣透之品清热润燥，宣降肺气，同时还要顾及肺气虚之本，补益肺气防范外邪。脾胃为后天之本，土为金之母，故补肺不忘补脾。

                                                 签 名：

                                                         年   月   日