患者姓名：邱**

性别：男

出生日期：1980.6.9

就诊日期： 2022.12.18 

复诊

发病节气：秋季

主诉：肺癌伴肺内、纵膈、胸膜M,术后1周

现病史：主诉:腹腔转移性粘液性肿瘤中药治疗中。

现病史:患者 2017-10 体检时发现肿瘤标志物(CA125、CA99、CEA)升高，无恶心、 呕吐，无腹痛、腹泻、粘液血便不适。后每年复查肿瘤标志物，CEA 升高至 40IU/ml，当地医院行胃镜(-)，肠镜(-)，CT:大网膜多发结节、腹壁多发结节， 转移瘤待排。2017-10 行活检，我院病理会诊:(大网膜结节、腹壁结节)镜下: 纤维组织中见多灶粘液湖形成，部分粘液湖中见腺样结构，腺上皮轻度异型。病 变考虑为低级别粘液性肿瘤，建议检查胃肠道、阑尾。2017-12-11 于中山六院行 PET-CT :腹膜多处增厚，代谢不高，可符合粘液性肿瘤。2017-12-11 行 PD-L1/PD-1 及 MMR 蛋白检测示:PD-L1(SP142)阴性，MMR 完整。 2018-04-18CT:肝脏周围、脾脏周围腹膜、大网膜不均匀增厚，结合病史，符合粘 液性肿瘤，原发与转移相鉴别。TM:CyFra21-1 3.99 ↑ ng/ml ,CA72-4 38.49 ↑ U/ml (升高), CA19-9 103.2 ↑ U/ml(升高),CEA 51.73 ↑ ng/ml (下降), FPSA 1.03 ↑ ng/ml2018-08-27 CA72-4 33.80 ↑ U/ml ，CEA 44.18 ↑ ng/m(l 较前有所下降,服中药 之前 119ng/ml)，FPSA 1.00 ↑ ng/ml ，TPSA 4.25 ↑ ng/ml ，FPSA/TPSA 0.24 ↓ 2018.8.27复查CT示:原病灶明显缩小。

2018-12-14CT示:SD;CA72-4 31.19 ↑ U/ml ，CA19-9 113.1 ↑ U/ml ，CEA 45.96 ↑ ng/ml，FPSA 1.92 ↑ ng/ml ，TPSA 12.69 ↑ ng/ml

2019-4-19: CA72-4 23.49 ↑ U/ml，19-9 CA19-9 88.83 ↑ U/ml，CEA 35.61 ↑ ng/ml (均较前下降)

2019-4-21CT 示:1. 肝脾周围、肠系膜、双侧结肠旁沟、大网膜弥漫斑片及条絮状 稍低密度病变，边界欠清，增强扫描轻度强化，符合粘液性肿瘤，部分(胃周、 左半结肠区)较前增大，余大致同前。右肺中叶内侧段、双下肺少许条索及细小类 结节样，考虑增殖灶，较前相仿。 双侧锁骨上、纵隔多发小淋巴结，大者短径约 9mm，界清，均匀强化，较前相仿。

肿瘤标志物 2019-09-05:糖类抗原 72-4:20.37U/ml↑;糖类抗原 19-9:100.3U/ml↑;癌 胚抗原:40.59ng/ml↑;神经特异性烯醇化酶:17.76ng/ml↑;游离前列腺特异抗原: 1.50ng/ml↑;前列腺特异抗原:5.72ng/ml↑; 。2020.5.9 腹膜弥漫斑片及条絮状稍低密 度病变，符合粘液性肿瘤，部分病变稍增大。

2022-04-24 PET/CT 全身显像 检查诊断:腹腔转移性粘液性肿瘤治疗后:肝脾包膜及腹膜低密度影部分代谢 略活跃，对比 2021-11-17 我院 CT，范围较前稍缩小;右肺下叶前基底段实性结节代谢未见明显异常，较前新发，转移待排。

既往史：既往体健。

症状:睡眠欠佳，多梦易醒。其余无不适。

舌质：红黯，有瘀点，边齿印 舌苔:白 脉:滑

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡红,苔薄白,脉细滑。

辅助检查：暂无

中医诊断：粘液性肿瘤

证候诊断：肺脾气虚型

西医诊断：粘液性肿瘤腹腔转移性粘液性肿瘤原发灶待查

治    法：健脾益气

处    方：   

1.华蟾素片(金蟾) , 每次量:0.90 g .

2.太子参   15 g 白芍  15 g 茯苓 15 g 白术 15g 陈皮 15g 蒲公英 15g 合欢皮 15g  半枝莲 30 g喜树果-3g*12 袋 莪术 10 g醋三棱  10 g 黄芪    20 g 夜交藤 20 g

复诊：睡眠较前好转。

心得体会：

《诸病源候论》中所载：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”又如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”脾胃为后天之本，气血生化之源。患者粘液性肿瘤腹腔转移性粘液性肿瘤原发灶待查，因原发灶不明，现阶段主要治疗手段为中药抗肿瘤。肿瘤患者多为本虚标实之证，本虚为正气不足，标实则为气滞、痰结、热毒、血瘀、湿聚等。患者无特殊不适，主要为睡眠差，故采用健脾益气，活血化淤抗癌。方中以太子参、白术、茯苓、陈皮健脾益气、半枝莲、喜树果抗肿瘤，、莪术、三棱活血化淤，合欢皮、夜交藤安神，诸药共奏良效。

                                                 签 名：

                                                  年     月     日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

胃为后天之本，气血生化之源。患者粘液性肿瘤腹腔转移性粘液性肿瘤原发灶待查，因原发灶不明，现阶段主要治疗手段为中药抗肿瘤。因此，治疗应以“健脾益气”为基础，活血化淤抗癌，同时注意安神助眠，减轻患者的不适。

                                                签 名：

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