患者姓名：余**  

性别：男

年龄：31岁

就诊日期： 2023.3.17

复诊

发病节气：春季

主诉：直乙交界处腺癌肝转移综合治疗后1年余

现病史：患者1年余前出现大便带血，色暗红，量较少，伴少量粘液，伴大便习惯改变，未予重视。后上述症状逐渐加重，大便频繁，伴里急后重感。遂到珠海市人民医院肠镜提示：距肛缘约13cm（约直乙交界处）见不规则粘膜隆起，环绕肠腔约3/4周，质地僵硬，狭窄，内镜不能通过。病理提示：（直乙交界）腺癌。转本院就诊，诊断"直乙交界处腺癌伴肝转移"，未见手术禁忌，2021-12-29全麻下行" Dixon ' s "术，2022-01-05静脉麻醉下行"肝肿瘤微波消融"术，过程顺利病理回报：1（肠大体）镜检为肠中分化腺癌，浸润至肠壁外膜层，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。2（近切缘）未见癌。3（远切缘）未见癌。4（中央淋巴结）2枚，2/2见腺癌转移，结外脂肪结缔组织中见腺癌浸润。5（中间淋巴结）5枚，未见癌。6（肠旁淋巴结）9枚，2/9见腺癌转移。免疫组化：1C:MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),MLH1(+), HER -2(1+), Ki -67(70%+)。于2023-2至2022-3行 FOLFOX 方案化疗3疗程。在中山大学附属第五医院定期复查胸部 CT 及全腹部 MR 及肿瘤指标无明显异常。

症状：患者为直肠癌肝转移术后辅助化疗中，出现骨髓抑制，面色苍白，神疲乏力，头晕心悸，食欲不振，排便无力，舌淡，苔薄白，脉细弱。

既往史：无

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。

辅助检查：胸部 CT 及全腹部 MR 及肿瘤指标无明显异常。

中医诊断：直乙交界处癌肝转移治疗后

证候诊断：气血亏虚

西医诊断：直乙交界处癌肝转移治疗后

治    法：补气养血

处    方：   

党参20   白术12  茯苓15  当归12

          熟地15   白芍15   川芎6  大枣30

          黄芪30   鸡内金15  麦芽30  陈皮6   

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

复诊：复诊后乏力及骨髓抑制症状明显好转。

心得体会：

气血亏虚证是中医学中的一种病证，指的是由于素体气血不足或因思虑、饮食不当损伤脾胃，导致生化功能不足，进而出现气血亏虚的情况。这种证候表现为头晕眼花、面色无华、心悸气短、神疲，舌淡，脉沉缓等症状。常见于虚劳、眩晕、痛经、经闭、经行发热等症状。脾胃被认为是后天之本，是气血生成的源泉。若长期患病导致体虚，或者脾胃功能虚弱，或者失血后导致气血流失，或者由于饮食不当、忧思过度、劳累等原因，都可能导致气血两虚。

在该病例中，患者是结直肠癌手术后接受化疗，辅助化疗期间表现为气血两虚的症状，具体表现为头晕眼花、面色无华、心悸气短、神疲，舌淡，脉细弱等，这成为辩证的要点。

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

本病以正虚为本，湿热蕴毒为标。虽然本病仅为大肠的局部病变，但从整体观念出发，它同时也是全身机能失调的局部表现。治疗应侧重于健脾益气，扶正培本，调整机体免疫功能，使正气胜过邪气。中医治疗肿瘤的“扶正祛邪”法除了突出辨证施治和整体观念外，一般认为“扶正”可以提高机体免疫力，增强内分泌的调节功能，抵抗和修复放化疗的毒副作用，有助于增强机体自动控制系统的能力，从而维持内环境的恒定。“祛邪”和“活血化瘀”能够改善微循环，改变血液的高凝状态，增加癌肿的血灌量和氧含量，提高放化疗的敏感性。

                                                签 名：

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