患者姓名：陈**  

性别：男

出生日期：1972年

就诊日期： 2023.3.28 

发病节气：春季

主诉：肠癌肝转移术后化疗中。

现病史：2023年1月患者无明显诱因出现间断中腹部疼痛，无恶心、呕吐等，当地医院行CT检查示:乙状结肠稍增厚并周围系膜模糊，建议肠镜进一步检查。胃镜示:胃粘膜慢性炎伴糜烂，不典型增生(2+)。肠镜示:直乙交界处肠中-高分化腺癌。2023-01-13我院CT示:乙状结肠-直肠上段肠壁不均匀明显增厚，考虑肠癌合并穿孔可能性大，邻近腹膜受侵，请结合内镜检查。直肠系膜内数个小淋巴结，可疑转移。肝S7/8稍低密度结节，考虑转移瘤可能，建议MR进一步检查。

2023-01-31我院上腹部MR示:肝S7结节，可疑转移瘤。肝S2、S3结节，考虑

血管瘤。双肾小囊肿。

2023-2-2于我院行腹腔镜下Dixon+备回肠造瘘术。术后病理提示:乙状结肠中分化腺癌(pT4aNOMx)，有神经脉管侵犯，未见癌结节，免疫组化示: pMMR。FISH法HER2基因检测:HER2阳性

2023-2-7于我院行肝脏微波消融术。

2023-2-28 XELOX方案第一程，

刻下：恶心呕吐。纳差，眠可，二便调。

既往史：既往体健。

过敏史：无

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹（-）。舌淡，苔白腻，脉数。

辅助检查：2023-01-13我院CT示:乙状结肠-直肠上段肠壁不均匀明显增厚，考虑肠癌合并穿孔可能性大，邻近腹膜受侵，请结合内镜检查。直肠系膜内数个小淋巴结，可疑转移。肝S7/8稍低密度结节，考虑转移瘤可能，建议MR进一步检查。

2023-01-31我院上腹部MR示:肝S7结节，可疑转移瘤。肝S2、S3结节，考虑

血管瘤。双肾小囊肿。

中医诊断：肠蕈

证候诊断：脾胃虚弱，痰湿内停

西医诊断：肠癌肝转移

治    法：益气健脾，化痰散结

处    方：   

太子参15    茯  苓15    白  术15    竹 茹12

          陈  皮6     干  姜6     鸡内金20    麦  芽30

          红  芪20    骨碎补30    枸杞子15    甘  草5   

                                    十四剂 日一剂 一日煎两次

心得体会：

该患者为肠癌肝转移，目前正在接受化疗。患者的主要症状为恶心呕吐，这是化疗药物伤及脾胃阳气，气虚内生痰湿，胃气不降，痰浊上逆，故产生恶心呕吐纳差的症状。患者的舌淡为气虚，苔白腻为脾虚生痰湿，脉数为气虚所致。故处方当补益脾胃，益气生血，同时化痰祛湿，兼顾抗癌散结，以四君子汤补益脾胃，骨碎补、红芪、枸杞益气生血，内金麦芽消食和胃，竹茹干姜化痰降逆

                                                 签 名：

                                                    年    月    日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

化疗药物往往会伤及脾胃阳气，故多出现纳差、恶心、呕吐等消化道反应。因此治疗要以脾胃为本。同时化疗药物会影响骨髓造血，容易导致骨髓抑制，在补益脾胃之气的基础上加入骨碎补、枸杞等养血补血的药物可以达到未病先防的效果。

                                                签 名：

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